24 温下法、温脾汤、大黄附子汤，润下法、麻子仁丸、济川煎（一）
文献参考 · 其他BV1QN411o77U · 第 126/183 讲 · 51 分钟 · 2021-05-12这一讲不是倪师原课，是 其他 的同题讲解（课程：其他（未归类））， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
【成都中医药大学】方剂学（新84讲）邓中甲〈附经典版|中医思维〉
逐字稿 （47 段）
0:03好同学们我们开始上课上次我弄了这个含笑法我们这节课开始讨论问下法温下法呢针对了李寒极致李行皆知呢还是以实证为主当然其中有虚实夹杂的比如像温脾汤他还是以机制实战为主这里谈到李行皆制李寒的形成呢那还要有个行的来路了我们前面说李寒正形成由外来之重的有呢寒从终生的所以这个李寒机制实症在临床上呢要首先区分这个寒是外来的还是内在阳气不足产生的外来之寒
1:17温必兼善内生之寒呢温必兼补要温补结合所以从功用上看根据大纲啊教学大纲啊这个课堂讲授两个方一个大黄附子汤一个温脾汤温脾汤是温补结合的大黄附子汤是温散结合的所以相比来讲大黄附子汤是一种寒湿机制啊也是李行皆是这种实战温脾汤呢是虚实夹杂症这是两方面的一种治法上的代表大黄附子汤是金匮要略的方我们这里把它定为二类方主要掌握它一个正后形成特点
2:23和他的用药的特点二类方它不像一类方式全面掌握了从主日证的这个背击特点来看韩吉李时珍对这个证的认识啊历来讨论的比较多有几个疑点首先一个这个行是哪里来的以往的有些提法呢比较模糊既提他阳气不足又替他寒邪入里寒邪入里有这种外寒的味道阳气不足又内涵产生的意识是如果说是虚寒症为基础这个寒然后寒性生育凝滞导致啊寒湿或者冷静啊预制在当然以肠道为主
3:39那这个就不是纯的一个寒气理石治疗上就应该温补结合而大黄附子汤他寒邪机制主与肠道而且呢都认为寒邪入里知法上呢体现的是一种善行从来啊从古到今很多方书提到他都是温善而且正棋呢基本不虚他没有配啊补医药了所以应该说这个方是含金理实啊是实战为主那有这个寒邪即使是外来者重视寒邪伤不伤阳呢不同程度会有伤损阳气但在这里不是个呃主要的不是个很突出的
4:45所以从这个组织正和分析来说啊定位呢寒邪机制足于肠道寒性受益凝滞导致了腹痛而且啊寒邪收益呢腑气不通可以腹痛便秘至于这个寒式厥阴历来有两种看法它反映出斜下偏痛有的人说这个邪啊邪下偏通的篇呢写错了在学校满痛那就错减了有新一家有这个认识有些医家呢根据学校厥阴经所经过的地方导致绝经有寒所以斜下偏痛但是有一部分一家呢哎这个比例相当多
5:54就说这个病位主要还是在肠道所以血压偏痛应该是斜腹满痛血和腹部啊邪腹满痛还是寒邪凝视造成由于腹痛影响到邪而是这样认识的这次一发热历来也有两种看法有一类认为这个发热啊他不是有手足利冷啊手足厥冷吗既有发热又有利润外来寒邪的侵犯造成的所以用啊这个细心啊越来越发散但是多数呢认为是阳气被玉体内阳气被寒邪玉额入粒子寒郁而阳气郁化热又发热
7:03这种寒湿症的舌象脉象苔白腻脉玄景都是一种啊这个实症的一个表现所以大黄附子汤镇是寒基啊呃逆湿症所以我看法是腹气不通啊横向突出寒性收引凝滞腹痛便秘这一派偏于横向虚症不明显的多数是寒邪直中造成了伤及未成为主你包括我们前面所讲这个像常用类的偏寒症的正气不虚的大黄附子汤症啊也常出现啊也包括像用于肠梗阻之类的这类大病不通的偏于寒症的
8:13正气不虚的这类这个方也可以作为基础方的因为当年在这方面这个研究当中温脾汤也好这个当附子汤也好多都作为基础方又使用了另外呢正气比较壮士的过失生冷导致了胃肠啊寒气正气不虚也属于这类含建立实证这这是作为一个成因来说了所以从执法来讲理还要温理要散寒还散寒温散的结合同时通便止通所以以往呢对这个政府的分析呢一个是孩子哪里来的李汉正形成是两个大的方面
9:15一个是阳虚寒从终身一个呢外来寒邪直中外来寒邪直中可以有气候因素的可以有饮食因素的你是僧人啊这些因素的从这个看呢过去有的提到阳气不足呢你既然感受寒邪直中也好或是伤人也好也可以导致这个阳气受伤但作为全整个政府成因和他的并基特点来说呢还是真为主啊是真为主所以从这个方里定用药呢大黄附子汤啊这个大黄附子联合作均温里祛寒和线下通辅相结合
10:21所以这里附子大黄相配一般来讲呢父子量大于大黄是全方面体现出以温为主问下结合这个基本结构那大黄在这里呢也是一种去性取用的方法所以从这个仲景这样用了这个基本结构呢到后来的千金方上的三个温脾汤和后世温下方法的都模仿这样的一个结构细心在这里既能够助父子啊驱寒它既然趋里寒也能散表寒所以体现出整个方温里散寒的特点这是这个方的方式分析了这方应用呢它和用量特点
11:26父子用量是中景用父子量最大的因为他和大黄同用所以呢用量要较大在像麻黄附子细辛汤里这三个药都是温馨的父子用量就不会降大这个方里由于和大王同用所以呢一般要求负质量大于大黄那样这个副直接用到三枚啊三枚是重金方力复制用量啊可以说最大的这个方的一个刚才说了又要特点了第一个用量产一个曲线曲用的啊这个特点临床应用的腹痛便秘手足一冷这个手足逆冷呢
12:32历来的解释就是阳气被郁以后不能不达四次啊寒邪郁而阳气不补达四肢它和这种阳虚寒从终身的首周杰伦呢不同是辨证要点在运用使用注意上啊大黄用量一般不超过父子这是体现温下和温散结合的一个方剂在临床应用方面我们看它这个临床应用常用的随症加减来看也看得出啊他这个是一种寒湿症啊寒湿症看得出这个不管是过是生冷引起外寒之中引起都是寒湿症候
13:40所以腹痛重啊反映出一个寒邪重礼寒重加肉贵韩向明显加肉贵那贵妇联合呢啊区里含力量的更强如果最后一个结合有体虚情况加党参当归呢温补结合一那说明他啊典型的这个证本身没有虚象或者虚象不明显如果寒气阻滞气机胀痛最常见的所以加厚朴木香行气除满止痛如果截肢比较轻那当然反应再就是说节日清啊疼痛不明显或者脚轻也不会啊胀满也不显著啊或者体质较虚
14:54可以大黄来减缓它的功效力量或者用自大黄或者是适当考虑用量调整了这是这个方随证加减情况温脾汤呢这是个一类方它属于阳虚寒气症有的人说他阳虚冷气便秘啊那这个区别就是说既有寒气含金是属于十的方便体质基础是阳虚阳气不足所以这个寒呢温脾汤的寒寒重要是个寒从终生为主的即使临床上温脾汤真的诱发也有可能呢跟饮食的不注意啊这个有关但是他这个行的来源呢
16:01主要的还是由于这个阳虚造成阳虚不能问通寒气阻滞在肠道那造成腹痛便秘气压绞痛扰其不止啊那温脾汤镇这种腹痛由于有湿邪所以比起单纯的譬如中焦虚寒了脾肾阳虚啊他那种腹痛绵绵作痛喜温喜按啊那个不同这个不同呢要比较因为有实邪所以相比理中汤理中丸内类合同要重一些但是啊不是一般也不是很剧烈的脾阳不足表现伴啊会伴随有一主中焦虚寒中焦虚寒
17:01那就手足清冷或者手足不温太白不可艾辰或者词像这一类啊这个最基础的宗教虚寒症但是中焦虚寒症比较典型是视之不闻视之清冷吐利服痛啊这里呢由于由啊阳虚寒从终身不能温通寒性凝滞导致了呢腹痛便秘所以它主要反映了基础的宗教宣称加上这腹腹痛便秘了啊当然这类情况他还是一般都喜温的了所以针对这种中焦虚寒为主造成的冷气便秘冷气要攻下中焦虚寒
18:06要温补脾阳内生湿寒温补结合那整个这个方呢它基本上是在啊这个温阳的方在仲景啊你说像这个世界汤啊啊这类基础上这个发展组合起来的现在我们选这个方呢千金方上的还有王孝当归的啊去掉芒硝当归千金方那还有一个温温脾汤过去教材有时候选这个这张方呢温下了攻下力量强一点因为它不仅有大黄还配合了芒硝所以整个这个方从它的这个组成来看大黄附子仍然是大黄附子汤的结构
19:18从成药来看呢用芒硝来增强大黄的功效力量用干姜来增强父子的婚礼驱寒力量那实际上将父同用啊官吏驱寒那力量很强大黄芒硝连用呢但泄下节制作用也强所以这个方比起原来这五版的温脾汤选用的他从这个这个功效力量攻下冷积力量要强一些人生当归体现出对李寒正啊还从终身的一种温补结合的基本治法所以这个方温补结合的治法和前面的大黄附子汤的温散结合的治法呢
20:17针对了这种寒邪来路的不同也针对了呢寒食和这种兼有虚寒这种区别温脾汤里边的寒它形成有虚寒的特点尽管由于这个虚寒导致了冷气内停有温补和功效相结合正方里的死药呢是甘草甘草实际上既帮助人生补气和父子干将构成温补结构啊温补结构又能调和药性调和寒热两类药这个问题他那个基本结构了从这个温脾汤配伍特点来看它体现了温通泻下补一三法兼备问下补啊
21:22温通泻下补一三法具备以温于攻下之中也就是说物理驱寒和线下相结合大黄虽然是苦寒的但和附子干姜连用呢去行取用啊整个这个方温阳以祛寒功效呢不伤肾因为他又有温补结合实际上还是在过去这个经方的药物配伍特点和基础方的一个结构啊这上面发展来的那作为大黄父子他问匹他的比较呢从执法方面一个是温夏和温善的结合大黄附子汤温脾汤呢是温下和温补的结合
22:26所以针对的病机呢大黄附子汤是一种含基理石啊传说实战为主即使寒邪伤阳程度也不重归脾汤呢本身基础啊作为体制它就有一种中焦虚寒的特点所以他这里寒形成这个寒主要是中焦虚寒造成而引起了呢寒气啊还有气冷剂在胃肠这样呢这个所以他用法上面是温补和温下结合在主治症候表现上大黄附子汤反应十胜所以麦呢往往像玄景一类的它可以洋芋呢产生发热阳气不达呢可以守中立人啊
23:38因为这两个方的组织都可以有不同便秘而在温脾汤镇有一处明显的中焦虚寒的基本表现就说评述啊有宗教学基础包括舌脉和他视之不闻而视之清冷这种临床表现了以及呢这种喜温的特点反映出它有虚寒的特点这是两个放在主治证候病机特点还有用药上区别用药物归纳之法就是一个温补结合一个温温散结合都是温夏都是大黄父子相配所以两个方反映了两种类型啊两种类型
24:39在运用上呢温脾汤辨证要点腹痛便秘手足不温苔白脉弦啊实际上温脾汤真一般的腹痛程度比大王父子唐僧是要轻一些反应脉相他强调弦不是强调紧所以现在有些临床的像胃癌病人到后期的经常容易出现这种大便密集看起来像造势这种不能单纯的寒下要温通啊要温通如果单纯用寒下往往造成了反而长发时期过去我们看过就是说单用大黄番泻泡水吃了以后开始大便困难
25:38一下子变成这个失禁小便反而不利了回过头来用像理综合补中益气结合材料调调整啊调整它所以温下寒下不能乱用了这个温下使用苦寒性温热类相结合了啊这是温脾汤辨证要点呢他应该说是一组基本的中焦虚寒症加上腹气不通啊如果说冷气重加上啊阻滞气机厚朴木香这个我们在前面也讲过气质啊和大王夫子让加微相近腹中冷痛喜温可以加肉桂吴茱萸有啊有些人主张了
26:46就是说不管大方附子汤或者温脾汤都可以加无助于他能够问甘味了特别是大公司人说他这个有的一家方案里说他是及斜下涉及厥阴啊那这个大便便秘不通可以为其伤逆肝胃肝胃之气上逆主张配五足矣含笑呢用这两个方作为一个比较两两种治法后面章呢是第三节论下从总的来讲认下呢体现了肠燥经亏大便秘结症肠燥津亏大便秘结症呢有这样几种基本类型一类呢肠燥是有一定的燥热造成的燥热伤精
28:00但是这种燥热呢又可能日式互结不同啊热食化解以后阻滞在肠道那这是用含下法力量较大的推当但有一定燥热并不重呢造成肠道自身经亏腑气不通不畅那主要矛盾燥热和经商经商是主要的那要用润肠和清燥热结合这是一类还有一类自身的产生津液不足精血亏虚啊那有些产后啊阴血不足啊随着经血不足本来正常输布了嗯他也可以造成了肠道湿润啊肠道湿润所以润下呀
29:11实际上造成肠道湿润原因是多种我们教材那西方呢也是适合不同情况啊我们经常用的像马齿苋丸啊五人玩啊御理人玩啊或者是这个像这个纪传先了针对这种肠道湿润了都不同的一个角度我们先看这个麻子仁丸一般本科同学学习马子人玩呢有这么啊两个疑点就是他自己比如学习时候想不到想得通的一个呢从麻子仁丸的这个组织来看叫它脾胃便秘啊说它组成的大便硬
30:18小便数唉其皮为乐啊所以利来简称平乐正那怎么会大便硬那有干结便秘啊不通或者不畅特点小便数不管是次数多还是量多啊这个好像在现实生活里很难看到哎大便很结小便还多不太好理解啊但从他病机这个解释来讲呢所以脾胃湿指的成无己说越说今今夜不得四部淡疏膀胱之小便数而大便秘故故曰其皮为乐啊张仲景嘛就说大便硬小便说起皮违约了陈武举出了这个解释
31:18越是越说敬业不得四不啊这是一种理论的解释了脾主胃胃学习经验这个胃呢包括未加未成啊由于经期上输于脾脾气散精上归于肺然后通啊通调水道下输膀胱水精四布五经并行那水液从啊到了胃以后呢啊这个吸吸收啊输布全身的过程当中跟脾的运化不散有关跟肺的通调水道呢以及啊下焦阳气蒸腾气化综合作用自认为呢这个症是一种平约束机不能正常不散那正常布扇应该向肠道
32:21向膀胱布三分配了偏肾膀胱小便的毒肠道失去润泽大便成硬是这样一个解释实际上我们在临床观察中啊报道里看有一部分报道写到了小编多唉用这个方临床观察治疗报道相当多的而且这个方用于像很多啊这个痔疮手术后啊这有些医院把它做个常规用药了润肠通便所以从很多历史的观察里面呢在大便秘的同时小便数的统计不是很多啊不是很多所以有的学生就说这种主治是这个是大本营
33:20小编素同时出现唉这个可能性有多少是疾病类里呀唉那我体会怎么理解这个问题呢它实际上是一般胃肠道燥热的时候大便干结小便短少对吧小便发黄量少唉那这是普通的胃肠燥热三金这三金不广长到整体的经验会受影响但如果肠道啊啊胃肠的燥热较轻虽然导致有一点便秘那也就是说有一类大便秘结小便改变不大在临床因为他小便啊黄发少吧他小便都还好还不红没有明显的很少或者短视之类情况
34:31那这个相比啊相比大便一小便说神像大便干燥不通不畅但小便变化不大那就不一定倾泻胃肠燥热要用多大的力量而是以润肠通便为主所以第一个这个问题啊对主治大便因小便数形成了个机理呢燥热较轻仅仅是胃肠燥热了肠道湿润啊还没影响到膀胱气化是这种情况小便量并不变那一比普通的大便干结啊小便就会短视的它没有发生这个相比之下大便于小便数啊产生这种提法
35:32因为这个提法呢那重点就是说漆皮违约到乘务局就做了这个解释我是这样体会啊但未来我们说呢胃肠燥热引起的脾不能帮助胃啊行其经验书不经业力量这样解释这是这个这两个有解释方法有类似的但是呢像同学理解方面来说特别好现在针对临床用这个方具体情况来这个实用来讲了啊他就是胃肠燥热较轻也就没影响膀胱气化因为一般的体内燥热来说影响胃肠影响膀胱都会影响的
36:36这是他做主日症候的特点那作为润肠同时有燥热要泄热啊那肠道腑气不通呢要行气所以润肠泄热行气通便这个方是个二类方由于使用来讲呢现在也有用汤药的传统是用丸药的麻子仁丸丸药汤药功效方向是不同的丸药呢王者还也以润肠为主用汤药呢这其中有小存气汤你作为开汤药再小它毕竟有倾向的作用所以用汤药方向往往就像清下热结清夏燥热去了以前啊以下为主了
37:39以用丸药以润为主了哎这个要注意的经常这个方子人们有时候就开成汤要汤药呢就为泻下作用都比较突出了因为丸药呢以润下作用为主了所以功效发挥方向受这个剂型的影响了而且这个方呢又发上很要注意了即使要玩玩要张仲景还强调如梧桐子大蛇丸梧桐子大很小了啊你像那个梧桐只好小像那个桂枝茯苓丸他还因为丸还吐死大要比这大得多了梧桐子大蛇丸呢开始吃十碗
38:38他可能大便不见得很痛那你增加怎么建家要密切观察观察的增加增加到什么程度呢以知维度已知知道谁知道啊肠道知道了也就是说有反应了达到能够起到润下作用了维度就行了啊就行了一般一般保持这个量啊给我两三天不能久服久服的油润到下了当然你用这个汤药汤剂形式更是下了那整个这个方来讲呢它是论夏的一个结合了啊以麻子仁丸作为这个君药是润肠通便药
39:41杏仁芍药麻子仁和后面白粒都有润肠作用因为有燥热润肠同时白芍的阴阴阳学啊还有一定的补充除了啊润肠还能补充阴血不足如果有燥热机制它可以啊腹痛缓解止痛了但整个这个量很小梧桐子大10万还有它的成分很少了杏仁主要是降肺气通腑气所以杏仁在这里的运用呢也就配合子时候补了它可以降肺气通腑气体现肺和大肠相表里主要部分的大拇指是厚朴啊它实际上是一个小纯细汤
40:43这个小纯气汤在这里以丸药的形式而且服用量也很小在整方配伍中间是配合论下稍微具有清泻胃肠燥热的作用所以讲课方论下结合润肠为主这是指的用玩具手的啊这个特点用白米做作死呢它还是一个有润肠清热作用侧方的配伍特点它配有小存器但是和润相结合呢下不伤正论不知义是一种温和下结合的方法但做完记是以润为主的开着汤药往往有以下为主了这个方记行佛法刚才讲了啊
42:02这是战斗体内啊记形符法特点在运用方面呢辨证要点大便秘结小便频数在临床使用我们虽然是小便频数临床运用实际上呢它一常照啊整体经验的啊匮乏不明显没有影响整体经济计划所以呢至少膀胱气化的影响不明显啊这种作为一个运用的标准如果燥热较重那你也可以用汤剂了在使用注意方面呢毕竟这个方里是润下结合不是纯属润肠北京日常结合要啊这个卸下燥热了
42:59所以年纪太大精亏血少精血不足的还是以纯润肠为主孕妇呢一个慎用这个方多用于现在痔疮发生便秘或者呢肛肠科的一些手术后通通便啊使用有些作为一种手术常规用药当然痔疮他一个血型瘀滞问题所以叫当归桃仁呢畅通血型活血和这个方案结合使用更好了出血呢常用地域槐花结合啊如果说肠道燥热伤筋重的但是这个方可以增加这个嗯养阴清热那都是可以调整用量
44:04配汤剂了论下里第二个方季穿间也是二类方这个方呢它实际上是一个肾虚便秘他从本质来讲呢应该说肾精不足肾阳也不足啊从肾虚这个概念这个肾精不足啊精不足精亏精血不能互相转化了啊精不足其中呢偏重于阳不足因为阴阳居圣经中间了肾主藏精肾精的内愈元阴元阳所以它会有一组基础的肾精不足不能深水养骨冲脑一种最基本的肾虚建设实际上肾的概念有肾经常精化气
45:14圣经里边呢那一元阴元阳啊从肾病的物质基础他肾就是个精肾阴肾阳四个单元这不对的肾本身呢就像个太极图啊在古代呢老子道德经时代那就用天地的一种架构看待圣啊甚至是人生命起源天地中间呢这个道一个啊基本物质种种规律所以他这个比喻到了宋代才开始有太极图用它来动态的反映这个道家的思想你看太极图一个圆的盛长经那个经济这个中间呢还有两部分内衣
46:18元阴元阳甚长清内源于元阳内经说精化为气肾精化生肾虚怎么画的呢沈阳真化神医化生肾虚肾阳蒸化生化生肾气唉这个那这个肾精化气中间沈阳净化肾阴都产生四个概念啊无时政甚多虚症已死症归到膀胱去了那肾精不足肾气不足肾阴虚肾阳虚不管哪个虚有一组症状的共同的经亏症状肾阳不足也好肾阴不足也好肾啊肾阴肾阳内阴肾精之中都会影响到肾精的亏损那不管生阴生阳哪个虚
47:18由于影响到肾精亏损肾精化生肾虚的那就必然也会影响到肾虚的亏损而剩的啊功能很多分解到这四个各有啊各有所长各有侧重当然我们这里不是在讨论中医如果讨论中医肾阳肾阴肾气各涉及哪些功能了说明这个问题主要是考虑啊这个这有一般肾精不足的表现譬如腰膝酸软头晕目眩我们说他肾精亏损肾气虚肾阴虚肾阳虚都有的哎都有的当然这两个症状作为代表了因为教材组织里啊安排的症状作为代表
48:17那肾精亏损又还有其他的相应表现啊在所以在肾阴虚肾阳虚肾气虚里它有共同都存在这个肾精不足的表现经不住侧重是在阳的不足啊反映在阳的不足阳不足不能气化不能生成气化气化无力呢水也不布水不不开合失利开生死二变开合式实施了这样呢就造成小便可以清肠而上之平素呢大便秘结水布上加开合两方面呢由于肾精不足中医肾阳不足啊就可以造成呃这个小便
49:17清肠或平素的大便可以密集失去润色哎他跟前面说麻子仁丸这类燥热伤损津液不同嗯所以舌象脉象有一组呢肾虚的虚症的基础表现体质虚弱的或者老年人这类便秘啊这种情况居多啊所以在纪川间的这个组织正合当中会有共有的一种肾精不足表现同时偏于有肾阳不足气化无力大便可以困难小便清肠甚至于啊小便频数遗尿这些都可能产生肾虚唉32变啊这个十条所以在这个治疗方面呢
50:33温肾益精一定程度补肾精温肾阳结合润肠通便我们休息一下再再讨论
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