15 桂枝汤（二）、九味羌活汤（一）
文献参考 · 其他BV1QN411o77U · 第 116/183 讲 · 42 分钟 · 2021-05-12这一讲不是倪师原课，是 其他 的同题讲解（课程：其他（未归类））， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
【成都中医药大学】方剂学（新84讲）邓中甲〈附经典版|中医思维〉
逐字稿 （47 段）
0:01好我们现在开始上课上次谈到了桂枝汤的组织正合分析和桂枝汤的功用以及方结也谈到了桂枝汤症啊这种产生的病害和服桂枝汤以后啊通过这个要害祛邪调整这个机理和病患要焊的临床区别下面呢我们在讨论桂枝汤我们谈到他典型意义的时候曾经谈到过它是一种调和营卫调和阴阳的这种基本结构的代表方剂所以呢他徐斌啊他曾经讲过外政得知他能解几何因为内政得知呢能够化其调阴阳
1:03那这个体现在哪些方面啊体现在哪些方面因为理解了这一方面呢才能理解它群芳之冠它调整双向调解这些道理这个这个问题可以从两方面理解一个方面呢张仲景对桂枝汤治疗这种自汗的啊这个不同应用来体会我们说桂枝汤是一种伤寒中风啊就是太阳中风太阳中风症以上风邪为主啊风寒当中以上风邪为主的外感病兼有淫胃不和的啊这种自汗啊这种自汗用桂枝汤来治
1:59那这个张仲景啊又用他治疗啊发热自汗在内科杂病中间出现的时候他说病人脏无他病时发热自汗出而不愈者啊吃因为不和也啊他说胃气不和了啊先其时发汗则愈宜桂枝汤唉这段话仲景这段话说的是什么呢病人脏无他病没有其他方面病就是出汗和发热实发热湿寒出它是定时每天在一定时间一阵热啊热又出汗唉湿发热自然出而不愈者不遇者说明呢可以有好几天形成一种规律性
2:55唉那他这个原因是胃气不和胃气不和阴气相合不能共苦营阴这样出他说先其时发汗则愈先期时就说本来这个时候每天在这个时间要一阵热出汗那提前一个时辰我们现在说需要两小时左右提前时辰用桂枝汤先70发汗正欲一桂枝汤可以用桂枝汤这个呢过去我们在临床遇到过这样的病例了啊我们教研室有个年轻老师啊现在本人也在北京了他这个一个舅舅得了胃肠炎当一般西医治疗加年龄60左右了
3:48要补液了而补液以后胃肠炎改善逐渐得好啊住了几天医院了结果呢他这个产生了一个时发热自然传播预测每天下午四点钟前后唉一针就出汗发烧并不高燥热出汗第二天又来由于出汗量还比较多那又要给他补液啊要给他补液呢他第二天小孩子还处连续到第三天了加上前面周围长也快一周了所以这个我们那个年轻老师了去看了以后就跟医生说医生说那你以中医学院的
4:37那请你们老师看看好了因为省医院跟我们学校比较近相互关系比较好的经常有会诊诶出去一看以后呢我跟他说这个人这个人倒是有点照书上得病了对吧定时十发热自然出而不愈则已经桂枝汤唉用桂枝汤前后总共两剂啊不出来也就出院了是吧所以这个用法它没有表证啊不是治疗表证啊哎是调和内在的气血阴阳也包括体表的一位了啊恢复阴阳的协调平衡啊阳可以固呼应啊
5:21但张仲景除此之外还有一条病藏自汗出者此谓迎契合阴气合则为啊银气合则为不邪淫以为气不共迎气邪和故而复发其汗寅为何在玉衣柜之汤啊伤寒这一段呢他都讲的病人脏无他病前头给我们讲了一条是啊湿发热自汗出这个发热都不发热就是致癌既无表也无其他内政就是自汗那这个自汗是因为不合我再发汗非法其害寅为何这玉还是用桂枝汤诶说明他用桂枝汤不一定解表啊
6:14不一定要表证啊从仲景用的这个方面来看从这点归纳呢啊前面伤寒作家从这点归纳说他外镇得知解气和阴为内政得知化其调阴阳从第二个方面来讲桂枝汤桂枝12这种基本结构体现的外调和营卫对内调和阴阳体现在仲景方子里头五脏的啊各经的阴阳病条方面你比如说我们后面涉及到小健中汤脾胃营养不合还是一个桂枝汤桂枝所基本结构啊你又比如说啊自甘草汤心的阴阳两虚
7:07气血两虚他思路上还是会这场结构由于心心胸问题所以呢少有虽说不太适宜他用的两种药仍然是阴阳双向调节仍然一样相对双向调节这个方仍然是由贵州基本架构在那里尽管像阿娇麦冬啊帝皇啊这个来代替芍药那条路了因为他作为这个啊那几点心动记啊心胸芍药酸收不一样啊要胸满的不是去草药吗重金加减里边但是主体阴阳双向调节呢还是这个架构包括当归四逆汤啊
7:59寒桑厥阴可以用了诶包括桂枝加龙骨牡蛎汤涉及到新了啊所以他用桂枝汤作为阴阳双向调节方法五脏阴阳都能调所以说他这个方外镇得知解气合因为内政得知化其调阴阳师指的桂枝汤产生的平衡阴阳两方面这种思想诶调和阴阳调和营卫这种思想呢广泛用于呀内科杂病中它不仅仅是个解表因此有些人把柜子他们放在合法那放在合法里头合法含义就广了调和营卫啊那不仅仅是在检票
8:54这是我们谈到啊外界得知解析和应为内政得知化其调阴阳也是在学习当中应该理解的一个啊对这个方全面理解的一个重点但初学时候呢永远也是一个疑点那下面类方比较呢麻黄汤和桂枝汤的比较那主要体现在他病机特点临床症候特点公用特点用药特点几个方面了从这个病机特点外感风寒表虚和外感风寒表实这个不同外感风寒表示真的麻黄汤证实外邪侵犯人体这是个啊
9:48这是方中的一个侧重的一个重点桂枝汤证是一个既有考虑到嫌犯体表因为嫌犯体表引起的体表正气的失去平衡因为不和协作为两方面的反应这两个不同所以正后方面啊一个是恶寒发热无汗一个是恶风发热呢有汗唉正和表现上区别的当然其他的还有呢像卖辅警和脉浮缓的区别第二方面在公用方面制法方面要体现出来的呢麻烦真正体现是祛邪整个是祛邪为基础桂枝汤中体现的祛邪调整并重
10:40祛邪调整相结合这两种思路所以用药方面来说这个麻黄汤症啊桂枝汤中呢贵12相合桂枝芍药相配呢体现出既三邪又调整既发散风邪又调和一位所以邪正兼顾阴阳双向调节这种基本结构两个基本结构不同用药特点不同同时由于阴阳坚固桂枝汤反应出心甘化阳酸甘化阴的啊这种基础的结构这是在这两个方比较方面应该掌握的这个提纲了啊掌握的这个主要思路在随证加减方面呢
11:48它是个风寒还是风寒范围但是周围寒来说并不重以中风风邪为主所以如果韩重如何他既然有表虚如果体质虚很明显啊怎么样他在这个见证主要反映在自汗如果兼有咳嗽怎么样所以在基本的桂枝汤证基础上呢加减这几个方面是经常考虑的啊经常考虑的风寒较重呢可以用防风荆芥豆豉这一类啊在新闻当中比较新而微温或者呢新闻当中不太燥的来结合使用唉这种配的方法
12:44唐到宋这一段呢很多开始用啊境界防风羌活防风之类的跟桂枝去相配了要体现出一点就是说仲景方到了这个唐宋特别宋以后啊唐开始的啊这个新的时代以后呢配伍好多基本结构的变化哎这个后面有一些人会我们会讲到久违全国当中会涉及到这个问题啊所以在这个风寒较重啊还是用为什么不加麻黄桂枝汤证本身有害呢有汗不能用麻黄啊所以进阶防风豆豉之类应该说是在新闻发表药中间呢
13:42它有一定发散力但是不温燥防风又是风中之润剂所以都是有选择的体质素虚这里就要注意一个问题了前面讲到表虚自汗单纯的桂枝汤证的表戌之汗和后面啊一气固表像玉屏风散这类表虚自汗这个不同的一屏风散在组织里边有明显的应该有明显的气虚建成有一定的气虚检测啊气学习基本表现平时啊啊譬如神疲乏力啊啊面色萎白或萎黄啊可以啊呼吸气短呐有脾肺气虚的基本一些表现
14:36同时突出表现在自汗上但绘制它所以啊用的错害啊或者见表征与胃不和这个鬼子痛症本身的出汗或者呢病人脏无他病时发热治安处或者病床治挫折都没有反应有基础急需检测这是临床在区别使用时候的标准如果有明显的气虚见证啊那些玉屏风散这一类的为主来加减配伍玉屏风风扇也是基础方啊没有那一类的情况唉那这类词还用桂枝汤啊调和饮味了这些都是出于自汗
15:25临床使用的一个不同的所以这粒子的体质如果说来有些虚它主要指气虚那就结合了一定的表虚不固表虚不固那我们用这种当然这个一般气虚不是很重很重的不是选用这个方法嗯那种桂枝汤可以加黄芪当然现在桂枝汤加黄芪以后呢还可以通过这个故表治疗一些其他病症比如讲很多过敏性的啊皮肤病啊嗯有过敏特点的这个经常规则上加黄去作为基本的方法也有它既能够有上风作用
16:08它也能够固守固表作用啊皆有客串那得用宣降肺气化痰止咳了去给他开轩苏子的将啊杏仁也能利肺止咳这里是常见的比较平和的必须加减使用的药物供参考了这个方辨证要点是恶风发热汗出脉浮缓在使用当中一般表示无憾是不用的而且桂枝汤证的后面的伤寒论伤提到的啊生人黏腻啊肉面五辛臭恶之类啊总不外乎一种带刺激性的啊生冷伤脾胃啊或者呢年事会恶秽浊啊
17:18年制的会做的这类呢不利于你去学啊同时呢在伤寒论理呢桂枝汤的佛法里边当然这个呢我们一般把它认为是外感病啊特别外感风寒一个通则使用的通则通则就是说普遍应该这样运用那这我们在讲到汉法的使用注意力也讲过密切观察适度而止这一点呢现在也是要注意的不是说你一病人抓了几回全吃完啊严格的讲一夫一夫死了要密切观察复方啊这个西医列方这里边桂枝加葛根汤和桂枝加厚朴杏子汤
18:13作为主要的也体会体验啊体会重心用药价位的一个特点桂枝加葛根汤是治疗风寒可与太阳经书向背啊向背同时主张是因为不喝的因为不喝就桂枝汤正在兼有呢风寒可以太阳经书以后呢造成啊这个包括阳气精则神长赵则消亡啊精神养神柔则养精内阳气被这个啊风寒风邪损伤那就是为戊胃啊喂养呢它不能够啊按照中医理论揉着养精本能够养精了这造成太阳经书不易不利呢
19:23重金属项背降书书上节课我们提到的像被降而不输了桂枝汤证人在这个时候的家各更各更两个意义呀它一个可以生发氢氧有生发氢氧之起作用一个可以书经书啊它是一个能够生津的药物随着生发哈生津液可以舒筋舒缓静脉啊舒缓经脉受生发精阳生发清扬舒缓静脉它能够改善有助于改善这像被降输输了所以仲景不管在葛根汤里呀表示正了和这个桂枝加葛根汤呢表虚增加太阳金属不利的
20:16都用葛根啊都用葛根会自加厚朴杏子汤呢我们前面提到过历来看法两种情况一种桂枝汤证啊这个又有传家作慢性咳喘病在发作啊那就得了桂枝汤症要加厚朴杏子呢两相兼顾啊两相兼顾另外还有一种看法呢就是本身是会直堂正但这个人啊庶吉呀过去未来有这种咳喘病的所以叫传家啊历来有这类病的他得了桂枝汤证有开桂枝汤加点后补性质照顾他他的啊以往有原发病的一些因素是这样的
21:12使用这两个意思了下面呢我们讨论第三个方这个九味羌活汤解味羌活汤呢我有时候把它看作一张有代表性的划时代的方剂啊是很重要的这个方学习的典型性意义呢首先第一个以羌防剂治疗外感风寒湿邪的代表方这个时代开始啊张元素为代表这个时代了但这个时代包括宋到啊宋金这个是南北对峙的啊到元大概这个时代逐渐形成固定下来了形成了治疗外感风寒里边的羌防剂为主流的一个治法
22:07于是历史上就经方派的麻桂剂为主代表啊治疗以及十方派羌防剂为主为主的一种治疗形成了两个大流派啊这是他的第一个意义以羌防剂治疗外感风寒湿邪这个方是个代表方这个第二个呢正方体现了分净利润啊分经论治理论从方的角度体现分镜论治理论它是个代表方最典型的代表方而分经论治的理论就张元素提出来的他最早用的封禁论之引进报纸张元素提出来的啊
22:57而这个方案又是他制定的到现在来说呢我们找到这个方的出处啊是从王皓古的此事难知里面找到的所以到现在这个方究竟最早印在那个书里这件事还是个此时难知所以王浩谷呢是商业书的学生也是再传学生那王浩谷里面注清楚这是张月书方啊三元素的方式里面记录了一些张元素的观点啊谈的用法这些唉过去都是叫称张元素叫易老了啊易水学派的祖师爷所以从出书来讲
23:50目前也就是确定把它作为将张元素方呢鉴于他学生的学生王浩谷的梳理此事难知里面那从这个方的一个这个主证病例分析来说呢和典型的外感风寒表示正呢有两个不同我们前面不是讲到麻黄汤它有个典型意义吗伤寒证局最标准的风寒表实证那你学到其他方案表示这个就可以用麻黄汤症作为参照比较这样来掌握啊他的点利用这种典型意义了那既然这样说到外感风寒湿邪啊
24:41而这里的风寒仍然是表示九味羌国糖的风寒性质上仍然是表湿症所以恶寒发热无汗这个是都有的啊对于风寒引起了呢啊这个寒性受益凝滞啊阴阴郁滞不通啊可以投降降通但是不同的现在这个风寒是加湿的那就和传感风寒的麻黄汤症不同了它加湿所以他这种疼痛带有酸楚疼痛的特点酸楚疼痛当然也包括临临床上沉重了沉重也是真的特点诶可以投身沉重啊或者四肢酸楚疼痛啊
25:35啊这都是加湿的特点并且主要方面它是一种风寒加湿和麻黄汤症的纯属风寒是不同的第一个区别组织分析当中有内有蕴热内有蕴热的有点像麻烦了汤镇配套的大青龙汤证啊大青龙团队里有预热了那外来风寒湿邪也可以入里化热风寒湿邪代表呢仍然存在理热呢开始产生那是含苞和表里同病啊表里同病这也符合风寒症为主的这类正好发展的一些方向那所以你看那面麻花太刀大兴隆
26:33这里呢啊这个外感风寒湿也有发热内热当然这个方运用当中有内热没内热也都可以用啊都可以用调整药胃药量就可以啊但这个原书元芳组织呢是外来风光湿邪内有预热的没有这个热啊反映在口苦胃口我们说过口苦口渴这个都是啊内在早期发生的一些标志早期发生一些标志正常的人啊你体内有些话人因素的话就会口苦口渴哎你晚上开两个夜车哎都经常觉得口干舌燥啊
27:23开始口苦啊一夏天也是常见心烦口渴口苦这是常见的所以内热开始出现但要说明这个还是一种主要症候还是外感风寒湿邪为主这是一种见证啊还是属于坚正他不是属于这种用合法的函数并用表里统治哈不是这个仍然有绝对为主要矛盾的一个方面啊那从舌象脉象来说那也可以从麻黄汤症的典型症后来比较了从卖腐来说一样了啊从寒邪来说当然没有以风寒为主的那个重
28:13哎这临床有时候可以有经脉但是很多时候不一定有静脉苔白或微黄是动态的反应了动态的反映了内热的程度因为周围存表症一般呢不影响整体计划的实质时态不变都说太子薄白的舌淡红的前面讲到桂子他们讲的麻黄汤都是这个了那如果说内热开始产生随着这个胎都要发黄胎黄越重那内热越重所以他就太白或者微黄是动态的反应一种啊以这个物理的一个程度啊物理没物理物理较浅啊
29:02这种程度从他的组织症后这个病机分析来看啊它有一种动态思想就是说整体是外感风寒湿和麻黄汤症不同而且理热开始产生啊理论开始产生那针对这个情况呢治法要表里兼顾主要的要发散风寒湿邪这里用发汗祛湿来归纳它当然我们有的时候用这种表示功效和治法的名词有一定规律性谈到发汗针对风寒采用发汗针对风寒啊发散风寒啊或者发汗解表啊那是针对风寒如果说发行量要小一点的啊
29:56会有的层次虽然深一点的用它透有点向外透往往叫解基叫解析啊葛根啊包括石膏的透热都是解析啊啊桂枝叶解析发表了啊那发汗在这里呢是发散风寒的意思通过出汗发散风寒祛湿的意思呢这个风寒是加湿的那合起来就是个发散风寒湿邪当然习惯了很多我们的文字像这个功效都四个字四个字了啊好像有一点形而上学你写个发散风寒湿邪兼清里热似乎就没有四个四个那么四平八稳啊
30:44也就从文字特点中医里有一些这个实际上你换个发散风寒湿邪见清理任一回事这发汗祛湿的意思是告诉你风寒加湿啊这个从防疫分析来讲这方君药的九味羌活汤以羌胡为君枪火啊出汗经过糖到了宋宋金这个时代强化用的越来越多了羌活在张仲景时代呢啊东汉神农本草经也是东汉那神农本草经一看啊羌活独活不分的它主要名字叫独活一名枪火又叫枪火说明枪火都火
31:41那时候都不分啊用没用呢汉代用枪活着就找不到唉张仲景一次都没用伤寒论金匮要略一次都没有用哎我们经常的枪房枪房这防风张仲景只用过五趟你比比贵只用了70多次323个方利用70多次比例大不大诶他用这个啊麻黄的十多个方用这个防风五个方而全部在金匮要略伤寒论没有伤寒论六经辨证啊寒邪侵犯人体的虔诚轻重不同沉思啊哎由热转寒油使转虚这种过程的定位啊
32:29而金匮要略是以脏腑辨证为基础了金匮要略内伤杂病有的说古典类科学对吧这里边不管属玉丸呐只有桂枝芍药知母汤防风它有这个啊山风用法多数还不是是吃内脏啊哎是内政啊哎竹叶汤啊啊比较煎丸呐属于丸啊这些里面有防风这些哪些用来是治感冒呢所以从这个枪火的用法来讲啊唐开始用了送多了后来走向强化剂的时代那枪火很多了很多方了啊所以用它发散风寒湿邪止痛作为君药
33:23所以中药那现在你说不稀奇了对吧所以我们觉得呢要有用啊客观的历史观点看诶前后的常临床上常用很好的一个药啊那不是说张仲景用药把什么中药全都用过了都都认识到了那个时代能达到那个水平啊特别很多基础结构之后世很多都不及呀而同样一分为二观点我们看后续发展也不能不承认啊枪防记得出现了啊所以枪火它的发散跟麻痹不同它不但针对风寒还针对湿邪
34:09能够散风寒能够除湿能够擅长止痛啊啊三伤止痛啊那现在临床上这种外感疼痛这些我们可以说用枪火之类的要多于鬼子一类往往不能用来止痛的了啊这是一个这个方面用的啊用药的一个跟麻贵技术不同的一个特长针对还可以兼顾湿邪止痛叫突出这个成药里边呢用防风仓促防风啊是风中之润剂这类认识都是到唐宋啊唐宋逐这个阶段逐渐认识唉风中之润吉他归经啊可以归肺经
35:01用表征了啊肝经脾经所以用它上甘酥皮这种方法过去用的还早啊作为风味药之外风来说唐诗到宋啊宋经这个时用很多了认为他呢从归经刚才说的肺经啊可以呢肝经脾经那有的说的很宽这个风要走12经又把它叫风药之族图足土小竹子的竹土地的土小猪是徒弟啊都是地位比较低的对吧比喻这种族徒意识的什么又能干又听话疗效也挺好唉又听话副作用小哎风要多燥啊
36:03防风的风中之润己又不燥所以内政外政他都可以用啊对肝可以晒干脾呢它既能去表示也能去内水又能书皮实际上是什么啊针对这种石困脾土这种提法舒展它能造师内外知识坚固了在这里当然侧重点在祛风除湿3万外事也能够止痛祛风除湿散寒止痛和长度相配呢常州也是这个啊表里坚固的和白族区别它也能发散也有发汗作用发生出事同时它又善于区太阴寒湿是指的运脾燥湿
37:00运脾燥湿力量较强枪火是呃常州比较燥了这样两个要结合起来协助君药加强军药羌活的发散风寒湿邪作用增强止痛作用那主要呢用了细辛白芷川芎这三味药呢从除湿作用不是很强发散风寒特别在止痛上非常突出特别是止痛上非常突出所以祛风散寒宣痹止痛宣痹止痛就是说啊以风寒湿邪阻滞了风寒湿邪阻滞了不通则痛引起的啊气血痹阻疼痛这个病而不是仅仅指痹症痹阻的疼痛
38:00因为它可以发散啊这三位结合里面可以看得出来呢等于说除了散寒之外他也有小行气活血止痛专用本人可以活血行气了啊也体现一种自封仙之学自封调血相结合啊这个这都是分析理论都是叫精元逐渐形成以后再运用的多的了主要第二组圣地和黄芩生病呢擅长于清泻里热呢还有生津哈润燥这里要看到一个润燥问题防止前面的啊羌活常作息辛白芷川芎之息都是温燥之品
38:59虽然防风也是辛温的少燥一点毕竟风药呢由于姓赵了啊其姓都造生地呢既能够清理热又能够呢隧道防水性温燥理热伤心呢口渴啊不是口味可它也能生津止渴针对呢主要这个监测啊当然在这里由于比例上一般把身体环境当作左右比例风寒湿为主的啊而且在没有这个耐热情况下身体黄金海也能用这个时候它们的作用呢是用来制约那些辛温燥烈药防止过于温燥黄芩呢我们说这个黄芩清热啊
39:54三黄中间他擅长于清上焦湿热或者肝胆湿热这所谓上交这个病危概念也包括这种在表里之间呢这路啊路里的初期最强理智表所以小才会让自己把它看作请办理之任啊首先很多配伍先用五行情啊唉较浅的热血但已经涉及到里热马上就用黄芪哎所以他能够清肝胆或者内热的初期治疗口苦啊这样生地黄芩相配呢总的作用两方面有内热可以倾泻内热没有内热呢防防止辛温燥烈的药啊
40:54这个造赵丽伤心两个作用啊两个作用就看这个方里边内热的程度内热明显量稍微大一些内热没有能不能用小量仅仅是做制药的作用而不见左重要的含义唉这是灵活应用的所以一般主张这个方离辛温的药物较多用一些生津黄芪有没有热都有好处佐制药作为死药呢是甘草啊甘草那个甘草在其中啊那个调和缓和要性避免过于新闻早恋呢也容易伤筋而且这两啊保护胃气了
41:51而且寒热两组药呢它可以调寒热所以说它调和诸药了啊方一分析呢我们先讨论到这里从方一分析归纳出它的一个特点呢我们休息一下下节课再讨论
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