中医诊断学 李灿东5
文献参考 · 其他BV1oy4y1i7uv · 第 9/140 讲 · 31 分钟 · 2020-12-28这一讲不是倪师原课，是 其他 的同题讲解（课程：其他（未归类））， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
【李灿东】中医诊断学（128讲全）
逐字稿 （39 段）
0:10所以我希望大家能够说能够遵循中医的思维规律也就是在整体观念指导下这就是中医诊断的最重要的原则这个原则体现第一个叫做整体审查整体的审查这整体审查呢其实说起来很简单一个就是要全面的搜集资料全面的判断状态或者叫做采采集或者收集啊我再举一个非常简单的例子比如说你们上过中基上过腰为肾之上过肾开窍于哪里啊所以腰酸膝软耳鸣他是肾虚的一个很常见的表现
1:28一个病人来找你看病然后呢你就看完他就告诉你医生我最近的这几天的腰酸膝盖好像没什么力气人很疲比较疲劳耳朵嗡嗡叫那你就给他诊断为肾虚那就开个补肾药对不对呀对因为确实是肾虚补肾那是没有错问题在什么地方如果你注意一下他告诉你医生诶他这个是走进来时是一个什么病的一个小伙子20来岁身体很强壮这几天呢因为要期末考试他这个天天呢都念书
2:11非常的用功啊天天趴在电脑前电脑前好像不是念书啊这是念书因为天太黑眼睛又闭难受不小心划了一下就就坐下去之后这两天就一直腰酸啊就腰痛然后耳朵往下嗡嗡叫嗡嗡叫你说你的诊断还一样吗所以呢要全面的去收集资料要全面去判断状态这是非常重要这就是叫做整体审查也就是说不要只看到局部没有看到整体但反过来说也既要看到整体的也要看到局部既要不能说诶只要看到整体呢
3:10就不要局部应该既要看到整体也要看到几部你说如果假设刚才还是讲刚才那个病人那就说这个是因为这个疲劳啊或者什么等等然后我们就不管就过了好久了他一直脚痛不会好然后去检查才发现那天晚上挂脚摔断了要不要注意到局部啊他同样要注意到局部啊那么在讲一个很简单的比如说我们有很多病人他实际上它有一些很微小的变化他对我们的诊断是有非常重要影响的
4:07这个比如说一个病号他告诉你说医生我现在有什么什么症状啊比如说啊我最近的人经常啊到了这个这个下午啊或者傍晚的时候人就很热不舒服或者是呃我平常时的就这几天的体温都比较高人觉得很累啊胃口不好啊等等啊他的大便比较细腻啊那么这是全程的一些问题哎他说哎医生我还有什么我还有口腔都破了破了牙龈肿啊是不是这样的那这些东西呢对我们诊断疾病是
4:54判断它的部位是非常重要的啊如果是口腔一直一直一直破一直可能是湿的运皮是吧或者是因为牙齿一直那个牙龈肿大可能是胃火抗生那这些局部有问题的对我们整个诊断它也是很重要的所以要注意到什么要整体审查既要看到全身也要看到几部既要看到几部也要看到全身这是相辅相成的这是第一个问题第二个叫做诊法合参就是要四诊合参啊望闻问切四种的诊断方法呢
5:34它各有侧重所以他不能相互取代你是不知道的是不是比如说我现在觉得有一点恶心当然有人看得见比如说我现在恶心我就或者什么那你看我这好像很想吐是不是但是如果一般的网络没有什么没说啥你肯定不知道我现在告诉你说医生我呃我一点口干甚至我告诉你我一到晚上就口干现在没口干就是晚上才口干这些自己感觉东西只有通过问诊才能知道是不是这样甚至有一些东西我昨天刚刚从北京回来
6:34啊所以他他们这个各有侧重它不能够相互的这个替代相互取代我怕有人说哎呀这个医生有的医生很厉害他摸脉就知道什么病他不用说啊他只要一摸脉就知道什么病有没有这回事啊有确实有同学说老师你会不会啊我告诉你我也会他说那你给我摸一下吗我说不仅仅是我我我会而且你们每位同学也都必须要会这是基本功那问题是什么问题是单单脉诊他不可能知道所有的东西呀
7:23他信息收集它不能用脉诊去替代其他东西因此呢一个好的中医他必须要做到四诊合参而不应该说我用其他一整去替代其他的山人啊这是不允许的你说这个这个有一些东西呢它是很重要的你比如说我们前几年有一段时间就发生非典的时候那么有没有到过非典的这个这个这个地区有没有接触过这种非典的这种患者可能是他诊断的一个很重要的依据你不单单靠摸脉出来摸
8:10说他有没有去过那个地方估计水平再高难度也非常大是不是这样子这个具体的我就我就不再说了那么在第二点呢就是什么在这个过程中呢我们一定要坚持一个很重要的原则就是要全面的去获取这个资料啊就是要尽量做到呢就是要全面规范准确我们现在的这个这个随着这个技术手段的不断的这个提高啊我们有很多过去看不见的东西摸不到的东西现在已经逐步可以看得见你
8:53所以我们应该要积极的想办法去右转而且呢要把它作为我们诊断的一个依据之一当然注意一下不要简单去套用啊简单套用就是把西药中医就套起来那这个就会出现一些问题不管怎么说的获取的资料越全面越准确那么我们的诊断的可靠性就越大这一点是永远不会变的一个真理当然因为临床诊疗的实际情况不可能一个病号来看病例都要把他所有资料一次性都能采集完
9:31因为这是无穷无尽的我们要抓住主要矛盾啊要根据疾病发生发展的规律做出判断所以有的医生呢他可能看病的时候你就发现他可能很简单问几句话他就能够对整个病情进行一个把握那是因为他整个人的一个是长期修养产生了跟老师啊也是一样道理你不是说去抄老师开什么方而是你要再去观察老师他在获取信息去分析这个信息的时候他这整个的一个思维是什么那么这样呢就能够有更好的效果
10:08那么最后一个就是病症结合因为病和症不一样它从不同的角度去反映疾病的本质病和症它是从疾病的一种不同从不同角度去反映疾病的本质因此呢两者呢各有它的这个易啊我们刚才讲这病呢主要是从重的方面去反应疾病的本质那么正是从横的方面因此呢病和症呢在诊断过程中要注意病症的互补什么互补呢因为在明确病的过程中呢它同时也对我们对整个镇的演变的规
11:04律和预后呢有一个提示的作用比如说咳嗽咳嗽我们可以根据咳嗽以及它相间的很多症状可以辨出它是什么症但是呢如果我们在明确的病的诊断之后那么我们对整个镇的这种演变规律以及他愈后我们就更了解了比如说咳嗽它可能是感冒啊感冒咳嗽也可能是像来讲肺痨甚至是其他一些像刚才讲非典它不同的病它引起的咳嗽那么我们当这个明确的这个病了以后呢我们对判断他这个症的演变的规律
11:55以及他的预后那就会有帮助啊一般的感冒那当然我们就知道说这个一般这个是可能是刚开始风热放费或者风寒收费或者是这个这个家有事叫什么那这个是一般的这个感冒然后它的发展就是说经过治疗之后这个两三天之后他可能就会好了是不是这样的如果假设它是肺痨的咳嗽那么可能他有肺痨的特点是它的基本特点是肺燥阴虚那么老虫吸肺所以他可能诶这个是肺燥
12:34金山的这个可能性就比较大而且它的整个病程就比较长它的发展过程是相对来说是有自己的一个特点所以呢知道的病了以后对症的判断是有好处的那么知道知道了正了以后呢对病人的诊断应该也是有帮助他和胃病的诊断也可以提供依据是我刚才讲那肺痨是阴虚燥热是脑虫吸肺所以我们在对这个症进行判断的时候对病的诊断也是有意义的辨病论治有些时候实际上也是辨证论治
13:09就说我们对整个病的基本病理特点如果了解以后呢那么我们对病的治疗实际上它也是根据症来治疗的第一个来讲哎老虫媳妇是因为肺燥因伤啊肺燥阴伤那么所以我们在治疗过程中呢针对这个肺痨我们采取的一种治疗是比如说滋阴润燥啊或者润肺那这个呢知音论肺也要知音论造也好它实际上也是对的是肺燥经伤这么或者肺燥阴伤这么一个病机也就是症来治疗的因此呢在治疗过程中呢也要注意什么
13:55病症要结合在治疗过程中也要病症结合那这样呢就可以使得整个中医诊疗体系的就更加完整这是我们说的就是中医诊断的基本的原则最后还有一点时间呢我给大家讲一下我都完全赞同啊三点一点是理论一点是实践一个是思维当然在我刚才讲的过程中呢可能更强调的是思维第一点呢叫做从大到小或者叫做纲举目张啊纲举目张从大到小的这个方法我个人总结就不仅仅是中医诊断学
15:06像中药啊方剂啊以及内科啊等等一个很重要方法就是从大到小因为我刚才一直在讲就是我们要学会从整体上去把握事物的本质那么同样道理也要从整体上去把握我们整个的这个这门课程的一些主要的内容因为只有这样子的才不会出现偏差我给大家举一个例子比如说你们在学中基的时候有学的叫做皮的生理功能皮尔生理功能有讲到叫脾主运化脾主运化了下面呢有两个方
15:53分了两个方面一个叫运化水谷精微一个叫做运化水湿那考试的时候也经常考就说世俗脾主运化的这个生理功能我们有的同学呢他对脾主运化他背得很熟对脾主运化水谷精微说得非常的详细啊就是非常具体的怎么这个经过脾的运化又是这个到肺然后通过会在这个通调水道下周方块它输不到全身各个地方去然后营养到四肢百骸等等但是呢他漏了还有一个叫做皮人运化水湿
16:43是不是然后这样子一来呢那就这个考试的最后考完以后觉得很奇怪说为什么隔壁那个同学他才写222条我写了半页多纸结果他七分我才五分因为什么因为这个整个问题它有两个要点你回答了一个点虽然你回答的很具体很详细也回答不错但是你毕竟少了50%另外一个同学呢他虽然写得很简单但是他把两个要点他都写了嗯所以呢他可以给他六分或者七分是因为他还不够论述内容不够具体
17:23所以他扣了他一点分数但是毕竟它是完整但是从中还有什么问题我们怎么去考察的也就是说你怎么去把握从整体上把握它的知识点所以呢要学好这门课程的这本书拿来首先先把目录认认真真的给我读一遍这本书分成几章每章分成几节啊然后我今天上课内容呢大家呢就看一下今天讲几个问题每一个问题说几点这样子的不管是考试也好以及未来的这个在看病的过程中
18:07他就不会把大的方向给丢掉啊我刚才说那个伯乐的儿子是相马的道理也是一样的他只注重到局部的东西他没有从宏观整体上去把握这样呢可能它就会出现一些偏差啊这是我要说的第一个问题就是从大到小因此的这个笔记拿回去否则的话你现在就画在书上写的密麻麻最后到底刚刚条条在哪里整个框架里没有一个总体的一个印象第二个呢就是要举一反三举一反三它是一个全面的
18:53它不是仅仅就是这本书我们有个同学也很好他问我说老师让我们要看哪些参考书实际上呢看什么参考书没有一个固定的一个模板有的人认为读很多参考书更好有的人认为说不一定读太多把书书本练好最好也有人认为说这个读一些古人的一些经典的著作好有人说我研究一些现代的东西更好这个没有固定的东西关键的问题是我我们要意识到就是一个问题啊它能够触类旁通
19:31也特别强调因为整个中医的这个理论呢它本身就是我们整个思维形成的一个源泉或者是思维形成的一个基础我曾经说过就是其实中医诊断学这门课都按我的观点来说的它应该由这么几个部分组成一个是中医诊断的理论基础是什么就说就说中医诊断他所应该具备了一些理论基础啊易经这是属于他的理论基础第二个呢应该是中医诊断学的基本理论就是我们书上提了很多
20:38这属于中医诊断学的基本理论第三个部分呢是中医诊断的基本思维啊他整个思维是什么第四个部分呢是中医诊断的基本方法用什么方法去诊断疾病大概是应该这样构成因此呢这个理论很重要理论是我们思维形成的一个基础我们举几个例子来说比如说我们在中医学基础里面学到叫做三音质疑就说要因人因时因地制宜那么因人因时因地制宜在诊断上怎么去体现呢这些东西对我们现在这个诊断
21:29他有什么意义呢他就给我们提了就说我们的诊断过程要个体化的诊断他应该是个体化诊断也就是说我们中医的诊断呢它应该有个体化这个体化呢不仅仅是考虑到不同患者之间的差别他还要考虑到他所在的地区以及呢他的这个在不同的时间得了疾病就好比同样是今天是感冒了那么同样感冒的话呢张三和李四感冒是不一样的你不能绝对啊当然同学可能因为你们年龄差不多
22:19生活在同一个环境里面可能有相似的但是其他的比如说老人家跟年轻人啊他肯定是不一样是不是这样第二个呢它不同地区它是不一样比如说我们前几年的那个非典非典同样是非典你知道吗在北京的非典何在广州的飞电它是不同的所以广州和北京的飞电他用的治疗的方法是不一样的西医来讲都一样但是从中医来讲它是不一样的啊因为南方就比较湿比较热北方比较冷
22:50同样是感冒那么我们就要注意它不同的季节是不一样的我刚才讲了比如说我们防止甲流防止甲流像前年那个甲流到了年底是什么问题啊就是在开运动会开运动会时很多同学都去跑步跑完后流汗流汗又淋雨淋雨以后就感冒了感冒完以后去检查有好多都是甲流那这时候你怎么防止这个甲流呢你要喝板蓝根那肯定不行吗是不是把蓝根喝了所有的时候讲哎我喝的胃痛了还感冒
23:22我说那是活该本来就不对嘛后来我跟他们讲我说我有个学校来说我觉得你就喝什么就给同学们熬什么熬生姜红糖汤喝吗喝完他出一身汗热一下不是这个感冒就没了吗所以呢个体化的这个诊断这个很重要那么再比如说我们讲到五行的生克你们在建中中期的时候讲到五行的相生相克那么五行相生相克呢他在诊断学上比较有意义啊比如说我们举个很简单比如说有一个叫黄疸
23:58我拖两分钟啊那么黄疸呢是皮肤黄是不是这个古墓就是白金黄小便黄就叫黄疸吗那么黄疸呢从西医来说他当然是跟胆红素代谢的障碍有关系他跟肝胆疾病关系比如说急性黄疸型肝炎它就会出现诶这个眼睛是黄的皮肤是黄的小便是黄的是不是那么但是从中医角度来说它黄是什么问题啊黄它是属于土色是不是这样的土生那么它跟什么有关系啊它跟脾有很密切的关系所以脾病如果见黄色叫做症病症色
24:46是不是那么当脾的这个黄色本来的脾病见的黄色是正病症色那黄色如果见到黄色那就是这里就有肝是属木的是不是他这是清在这里就是肝和脾的问题呢是不是那么有的人说啊书上还写到比如说如果脾病见到青涩那是病是属土蛇是属木所以这叫做病奢就会相克是不是大家叫做病科生如果是肝病见到黄色那叫做社会科呃这个病肝病见到黄色那是是叫做病咳嗽是不是啊
25:35然后呢反过来说如果是脾病见到青涩是是社科病是不是所以病色的相生相克在这些东西对我们诊断来说我们就要从这样举反三就不能说唉学中基就是中基啊中等就是中等然后写什么就什么要这样综合起来看再一个第三个呢我想跟大家讲一下就是要注重实践注重实践这个时间对于我们来说也是非常重要的这叫做熟都王叔和不如临阵多更要书读王树和对就是临证多更加出王说王叔和是卖金的作者
26:46麦金是我们第一步卖学的专著就是你学的非常看到卖金收的多的很熟还不如到临床上多时间当然临床实践以后还要再回过头来这个叫做理论和实践之间的关系去掌握这个非常重要我们有很多同学说哎呀这中医啊这个理论和临床脱节有的同学说我们现在这个教育的有一个缺陷就是什么就是实践的机会太少实际上呢这个时间呢可以从临床实践来也可以从生活时间来是吧
27:25我给大家举两个例子啊用耽搁一点点时间第一个比如说我们很多都诊断东西可以从生活实践来比如说有个症状叫口渴那么口渴什么原因会引起口渴呢口渴就是没水简单说就是没水是不是那么没水就是我们想象我们同学住在七楼七楼如果没水没水有几个原因呢第一个原因就是什么就是干旱是不是没水确实没水干旱第二个是什么是水管堵了是不是这样子第三个原因是什么
28:06就是可能是水泵坏了是不是这样子那好没水就干旱中医叫什么我们叫津液亏虚干旱的所以他唯一的办法就是你要生津液它才会有水第二种水管堵了那可能是因为阴血也可能是失主也可能是寒凝也可能是各种原因导致的水管变窄或者是或者是堵住了那这种情况呢就是这就是学医引起了那么他这个病人虽然口渴但是他想不太想喝水吗是不是因为喝完水漱漱口就吐掉因为他没有缺水
28:49他只是说只是堵住了而已嘛那么你比如寒林那你就要喝一点热的东西它就舒服一点吗是不是那么在一个地方崩坏了崩坏是什么问题啊就是气虚阳虚吗阳气不能够把这个水泵到上面去摔坏了因此呢他从生活实践中它就可以为我们这个口渴的这个病因望诊望诊你现在怎么忘呢因为你们这些同学29个同学就是29个观察的对象是不是这样的那么你就可以从同学之间去忘吗
29:36那你说诊脉诊脉都给你诊脉就不需要到医院去了怎么就在宿舍里面就可以做的很好吗他又不会痛也不会什么是不是你要每天同学之间都认认真真去给我体会半个小时我看三个月之后你们对着麦的感觉肯定就会找得到所以呢要注重实践你没有从实践中间去体会说了100遍也没有用啊我就跟你讲这麦是什么什么样讲得天花乱坠那有什么用呢所以关键问题还是要注重实践
30:05那么这个时间呢不要仅仅理解说我讲的实践所以呢这些呢我想呢就大家呢大家注意注意一下我也希望从现在开始呢大家回去就能够结合课堂内容去实践我们今天的课就上到这里
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