中医诊断学 李灿东39
文献参考 · 其他BV1oy4y1i7uv · 第 43/140 讲 · 22 分钟 · 2020-12-28这一讲不是倪师原课，是 其他 的同题讲解（课程：其他（未归类））， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
【李灿东】中医诊断学（128讲全）
逐字稿 （28 段）
0:10好接下来呢我们讲第三章问诊15和15分问诊那么什么是问诊呢这个问诊就是询问的意思是不是谁问的医生医生问问谁啊问患者或者问病人是不是就是所以询问就是医生去问患者或者医生问病人当然有的时候病人不会说话是不是比如说哑巴比如说小孩比如说昏迷的人那么你就没有办法去问他是不是你为何一那个一个多月的孩子说你什么难受啊他不会说啊你去问一个昏迷的人
1:23他也不会回答你是吧所以呢除了医生除了问病人之外还要问谁啊问叫做陪诊者是不是家属当然也是一个方面就是陪诊者赔偿者不一定是家属是吧比如说这个见义勇为的这个路上这个碰到一个人晕倒在路边他把他抬到医院去那他不是家属但是他陪他他说哎我是经过什么地方天气非常热太阳很大看这个老人家呢就哎就这样倒在路边哎他可能什么可能有可能是中暑了是不是就说你要询问病人或者是陪诊者
2:04问什么呀要问和病情相关的内容是不是你跟疾病没关系不要问是为什唉最近好像雨又涨价了或者什么又又又又又在促销那跟这个疾病没关系是不是这样所以所以要问跟疾病相关的内容目的是什么了解病情为我们诊断疾病提供依据是不是所以为了了解病情诊断疾病这种方法就称它为问诊藏南随着医学目的的一个转变呢我们现在的医学目的已经从原来是针对这个疾病
2:50叫做以治疗疾病为中心的这种模式啊向左以维护健康为中心的模式转变所以将来做一个医务工作者可能你问了一些人不一定是患者他可能是一些需要帮助的一些对象是不是可能是一个健康人但是他需要这个帮助那么问诊在四诊中间呢他又起了非常重要的这么一个地位特别是对一些初学者来说当然是很重要所以叫问而知之谓之公啊那第一节呢我们要给大家谈的就是问诊的意义与方法
3:34就问诊为什么要问诊问的有什么意义呢第一就是许多情况下只有通过问诊才能获得相关的资料是啊我们有很多信息他只有通过问诊才能够获得你比如说这个病人的起病的原因相关的影响因素这些东西你没问你怎么知道呢是不是我们举一个例子来说比如说他前几天到过一个什么地方或者他吃过什么东西或者比如说诶他是今天晚上呢几个同学一起去哪里去聚餐结果聚餐完以后呢
4:43突然间发现肚子痛拉肚子而且一起去的三个同学大家都肚子痛哎这些信息很重要这个信息你不能去猜嘛是不是你怎么能猜得出他是三个同学一起去哪里的啊所以他只有通过问诊才能获得这个我想不用解释太多大家都能理解第二呢就是有一些自觉症状他也只有通过问诊才能获得是不是病人自己的感觉你是没办法看出来的是吧你比如说我头晕你说可以你比如头晕的时候
5:31你就头晕我想想吐恶心你知道我这可以看但是有的病人他没有表现出来比如说我头晕的时候我就觉得人家头有点晕然后呢想吐他也没有表现出来或者说他前几天经常会出现一阵一阵想吐现在没有了那么你没有问你很难通过其他手段去采集到这些信息啊所以有些自觉症状要通过问诊才能够获得第三呢就是可以了解的患者的思想动态可以便于开导这个患者的思想动态也非常重要
6:35它跟疾病的发生发展有关系同时他和治病的治治疗也有很重要关系我经常跟同学们讲过说一个好的医生是要让病人走出你的诊室的时候病就好了三分啊我的意思不是说是巫术啊或者是什么心理暗示不是这个意思而是你医生通过跟他这个交流好让他对自己的身体状况有了进一步了解同时他也通过跟你交流他信任你他认为他的疾病治疗能够有好的将来会有好的效果所以它增强了和疾病做斗争的这种信心
7:16再加上他心情很舒畅的走出去当然病就会好三分是不是如果一进来受了一肚子气然后就出去了你说他这个病会好吗有一个病人她找我看病找我看病的时候呢我就看了他的处方和他的这个病例啊这个病历上面呢写的是比如说今天是4月7号啊他是4月7号看的那我就觉得很惊讶我说那你你为什么你不是刚刚看过吗他说是啊我刚刚找某一个医生看结果看的时候呢我就闻到他身上有很浓烈的酒味
8:12所以他就说那我所以我就不敢吃这药因为他到底是不是喝醉了给我看病所以他就他就害怕吗他心里就没有抵押是不是这样子那再比如说我也碰到过一些病人他就跟我讲他说我找毛医生看他说结果呢他还没问清楚药已经开好了是不是因为有的病人你想象一下一天比如说我看一个上午看100个病人那如果按五个小时算一个小时要看20个那跟病人接触时间非常短但病人认为我都还没跟他说明白
8:49他已经要都开好了他就觉得我不放心嘛所以你可以了解他的思想动态也可以给你开导有很多病其实他跟精神因素是有关系的啊有的病人他担心自己会得什么什么病那么这时候就要医生能够帮他开导一下啊那就很有帮助在我跟你们讲一个故事呃我在刚开始参加工作的时候我在厦门中医院工作当时来了个病号这住院病人的住院病人是一个老师是个女同志这个老师他是教什么老师
9:37知道吗教心理学的老师啊他自己一直认为说他得了一个病很严重最后他自己想擦拭得的是老年痴呆症然后呢这个这个医生啊给他折腾了没办法他的主管医生就讲这个病人又怎么怎么怎么所以我们都知道也都害怕然后有一天晚上我值夜班值夜班的他就看我这个办公室没有人他就敲门就进来了进来我说你好其实我认识他他他不一定认识我因为因为他很出名的整个科室大家都知道
10:20他一进来说啊医生我能进来我说可以啊然后进来就跟我聊聊了以后呢我就装着不知道我说所以我问他我说请问你是做什么的他说误会我是当老师的我说我也是当老师的他说那是同行啊你是哪里人呢他说我全州人我说我也是泉州人然后他就跟我开始抱怨他说我呢你看这个时候的工作好好的都是要求进步嘛我怎么会装病呢是那个某某医生老是说我没病所以他开的药我都扔掉
10:59为什么因为你认为我没病你给我开的药那我吃进去肯定没有用所以他说我说悄悄给他扔掉那我就跟他讲我说啊既然是老乡我就不骗你了我跟你说实话他说对啊对啊对啊你就跟我说实话我说其实你是有病他对嘛我就说我有病吗那个嬷嬷一声老讲我没病实际上这句话就本身就有点骗他了是吧然后我说这个然后就开始跟他解释你是什么变啊为什么出现这些问题诶他听了就觉得非常高兴啊
11:37他走出那个房间的时候他就感觉人好了很多是不是你一开始讲你没病那没病那没病那你那你那你我住院坐在这里你存粹是浪费我时间你给我开的药也是肯定也是应付我的是不是所以他可以了解病人思想动态可以进行开导这是很有意义的问诊很重要其实问诊呢呃对于每个人来说他都要经过一些训练为什么因为我们现在初学者我们其实跟病人的这个交流很很多是通过问诊来的
12:11所以我一直强调医生的这个仪表啊你的服装啊这些还有你的这个行为举止你的语言有时候会跟小孩子开玩笑啊同学们有时候看我在看病的时候我是小孩子小朋友来哎呀你练几年级啊有没有当班长啊小孩子没有了没有当班长有没有拿红花那有没有小红花什么其实不是说那个当班长不当班长跟疾病有什么关系而是可以跟他拉近距离他下一次他就哎我还在找那个女医生
12:44因为什么因为他觉得很亲切是不是我这一进去看到你就穿着白大褂他就心里就想哭啊那你来那你看病就受影响了嘛是不是所以呢需要给病人做一些沟通当然问诊的单单问诊是不够的我们有些同学呢他可能其他东西忽略了就只注重问诊所以进去以后望诊也没有认真忘这个确诊又不会闻诊也没问那只是问诊那这样子就会出现问题所以张仲景批评了叫做省及问病物在口及相对叙述变奏
13:22汤药说的就是这个道理那么第二个呢我们给大家讲一下问诊的方法问诊的方法那么第一个呢要在安静的环境下是吧这很重要为什么一个是避免干扰第二个呢是可以保护病人的隐私啊大家知道这个病人的隐私很重要病人跟医生什么关系呢人家是把命交给掌门呢有很多话他对他的子女对他的父母甚至对他配偶都不能说都不敢说但都对你说了那么所以你要医生要保护的饮食
14:19如果你这个环境非常嘈杂很多很多的人他病人他不愿意把这些说出来是吧那么你也不能够很好地倾听他的这个诉说所有的环境安静很重要那么再一个呢就是对于有一些意识不清的患者呢要进行核实因为有一些人说话表达能力有差异理解上也有区也有差异有的人可能用是意识不太清楚所以呢你要核实我们在过去刚开始当医生的时候那时候普通话没有这么普及很多病人不会说普通话
15:02不会说普通话你一说方言如果你没有认认真真去核实的话我有曾经碰到一个病人这个病人呢他是龙海人我是泉州人那么这个都是闽南人啊都说的是闽南话但是呢因为全州闽南话漳州闽南话差别很大有一些字听不太懂所以这个病人他要跟我描述什么就是一直跟我讲这里难受那么我就一直分析分析其实我问了大概差不多有半个多小时才知道他要说的是他心脏的问题原来一开始他病人一开始讲是胃的问题
15:46我会讲食道的问题然后后来慢慢问了问了大概半个小时才知道诶他讲的是心脏的问题所以你必须要进行核实那么这环境的安静哎呀很重要因为如果你没有一个好的环境然后很嘈杂的情况下你就很难去核实这件事情第二个呢就是要抓住主数我们后面会讲什么叫做主数主数就是病人觉得最痛苦最急需解决的一个症状或者说是迫使病人来就诊的动机他为什么找你是因为有这个难受
16:30所以呢在某一种意义上我们可以理解所主数就是我们在疾病过程中它的主要矛盾的所在所以我们要围绕这个主数人要问生问透我们有一些同学他没有从整体上去把握所以呢有时候病人说什么就是什么因为病人他没有受过专业训练他不可能一下子来就能抓住重点一下子把如果病人都能够非常清楚的告诉你主次要的一些矛盾那医生要干什么医生就没事干了是不是这样的
17:12所以你要去分析啊要知道啊有的病人进来第一句话就来医生哎我这个病很多很复杂我就先先告诉你一个什么东西嘛然后就他就挑一个告诉我说我问半天发现这个问题不是主要问题最主要问题它是诶可能是另外一个问题所以呢你要善于去分析矛盾抓住主要矛盾这是非常重要的第三个呢就是围绕着主素呢然后进行有目的的行为因为医生不可能没完没了了是吧他应该要去询问吗
18:01就说你到底是什么问题要围绕这个主数要有目的进行询问那比如说病人跟你讲诶我是这个老是觉得喘那么接着喘这个喘是主数吗那你除了问清楚什么喘是不是是不是喘你要先问清楚吗问完之后接下来你应该围绕这个去判断比如说他什么时候开始创业因为三天前开始喘和恍恍惚惚喘已经10年了这是不一样的概念啊第二个什么情况下传他说哎呀我一扫地或者走一下楼梯就喘得很厉害
18:49或者说诶我一闻到什么气味啊就开始传这是不一样的然后喘还有其他什么症状比如说有咳嗽有痰或者是有水肿诶这些问题你要围绕着主数要有目的询问否则的话你就抓不住主线可能就很犯吗我们讲所谓的叫做职责治其标缓则治其本你标本缓急要记清楚分清楚那么你要把这些关系梳理好你很重要要抓住主数去询问嗯现在有一个现象不是特别合理但是呢已经是事实了
19:33就是现在医院分科分的很细分的很细的对中医来说本来不应该这样子分但是你现在已经这么分这么分的话如果你主树没抓到那可能就导致这个病人可能他就诊的这个方向就有困难吗是不是这样所以所以这是很重要的所以抓住主数围绕主数进行询问这是问诊的主要的方法接下来呢我们讲一下就是问诊的应该要遵循的原则这是第一个是方法第二个是应该遵循的原则是什么
20:18问诊应该遵循的原则问诊要遵循什么原则呢就是要在整体观念指导下在整体观念指导下因为只有在整体观念制造下它才能体现出中医辨证论治的精华也就是说我们所问的这些信息它才可能是准确的是可靠的如果我们为了这个信息不可靠不准确那么我们这个诊断就会出问题吗是不是所以呢要什么原则的第一个原则就是要遵循全面的原则全面什么叫全面就是你问诊应该要争取面面俱到
21:34因为人是一个整体人的局部和全身它是紧密相关的是不是人的内不和外部是密切联系的同时人和自然之间还有很密切的关系
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