中医诊断学 李灿东82
文献参考 · 其他BV1oy4y1i7uv · 第 86/140 讲 · 29 分钟 · 2020-12-28这一讲不是倪师原课，是 其他 的同题讲解（课程：其他（未归类））， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
【李灿东】中医诊断学（128讲全）
逐字稿 （33 段）
0:10那么第二点呢我们讲一下正的挫折所谓正的挫折他也是出现两缸的正同时组织但是呢它有一个限定词就是性质相反的两纲性质相反的两纲的正同时存在或者同时出现什么叫性质相反呢那当然这里就有四对矛盾是不是一对叫做表里一个是寒的一个是虚实来的阴阳阴阳我们讲我们暂时不去说它了那些就是说实际上就是有三对表证跟理论同时出现那就叫做表里错误寒症和热症同时出现
1:22那就叫做寒热所长如果虚证和实证同时出现那就叫虚实挫折那么我们经常呢这个名称在表述上面的时候有时候写的有点区别叫做表里我们一般用同病表里叫同病那么寒冷叫错杂虚实的叫夹杂虽然是名词用的不一样同病错杂夹杂实际上他的意思都一样都是错杂所以表里同病你写成表里挫折我觉得这没有错虚实夹杂写成虚实错杂也没有错那么表里挫折有哪些情况呢就是同时出现表证又有理证
2:34那就有这么几种情况第一种呢就是书上提到叫做表里聚寒啊表里聚寒表里都是寒的那当然就有表里俱乐是不是那么除了这以外那就有上下之分是吧外里外之分就是叫表寒里热表热里寒上寒呃表啊表的李衡然后呢然后就是虚实是吧就是有表里俱虚表里俱实计时是吧表示理虚还有表虚拟实大概有这么几个情况啊有这八个情况那么在这八个情况中间呢有一些比较少见就比如说我们说在表的一般是外邪
4:30所以它不是正气所以表虚一般来说就是相对少是不是所以表虚礼时这个比较少见对不对然后呢如果表里继续这也比较少见行行行这两个比较少见所以就剩下我们手上这六个因为因为代表的一般是外邪外邪是邪气我们讲的虚假的是斜气盛则失精气夺则虚虚假是正气不足所以表虚相对来说他少见吗就是或者讲没有吗那就是说所以表里既虚很少表表虚礼时这也比较少那么这些情况呢
5:15实际上我们前面都学过以后这些症状去分析是比较容易理解为什么出现表里记寒呢就是这个人本来是韩正又感受寒邪是不是这样我们就举一个例子比如说比如说这个人他是一个脾胃虚寒的人脾胃虚寒呢比如说老是胃病嘛啊这怕冷啊一吃凉的就胃胃胃痛这他这个脾胃虚寒然后他又容易感受寒邪真的然后又着凉了着凉它就出现什么外面也是寒假比如雾寒重发热轻是吧
5:55头身痛等等这叫表里聚寒吗就是里面是含香一般是里面只在在前吗那么第二种情况是表里俱乐就原来是热症然后呢又感受热邪对比如说原来他就有肺热壅盛啊咳嗽啊气喘啊痰很黄啊很粘稠啊这都是热症吗然后又感受了外邪又出现了就又恶寒发热而且发热比较明显是不是然后呢脉是错的哈是红胎黄它又出现一些表露的一些特点所以就叫表里俱乐这种情况实际上他们在区别含乐是没问题
6:42关键是区别有没有表证什么叫因为寒冷没问题吧这是很明显因为你因为你内外都是寒内外都是热这很容易判断出来是寒症还是热症难判断是什么难判断就是说他到底有没有表证是单纯的李寒症理论证还是韩呃这个孩子表里都含表里多的这个是比较重要的那么第二种情况这个就比较复杂是吧这第二对这个比较复杂就是表盘理论表热里寒通常情况下因为两个都一样就比较好办嘛
7:22但有时候往往就是他先有表啊先有表盘然后物理化论物理快乐先有表盘然后录理发热入里化热以后他这个表盘又未解表盘没有解除吗就是我们同学们可能也有这么个呃体验过吧是吧我有时候感冒了刚开始是着凉了吗着凉以后呢就就是有鼻子塞u鼻涕是吧然后呢怕冷身上酸痛而过了一段时几天以后呢他出现什么咳嗽而且咳嗽呢慢慢就怎么咳嗽还有点发烧然后呢这个痰是黄的
8:22是粘稠的是不是那如果这时候再去体验体会一下就会发现他有的人怕冷发烧就怕冷已经没了身上痛也基本好了但是也有一些人虽然已经化脓了但是他这个是怕冷身上痛它还存在吗虽然是已经物理化了但是表盘还没有完全解除这也造成了就是什么就是表盘理论是不是这样第二种情况是本来素体原来身体里面就是原来就先有理论下面有先有理的吧这理论可能很多比如说啊我还是讲
9:07比如有些老人家经常啊就是有些咳嗽啊行啊行啊很颠稠啊啊这是李德镇你看这脑后他又感受了寒邪啊有感受寒邪那这样子寒邪1000万人里就变成这表盘嘛所以里面有你的外面有建的表症所以叫表盘你的啊这个是我觉得这个应该可以大家可以可以理解是吧那么第二个情况就是表了李寒表的李涵那当然一个比较常见的就是这个人本身有李涵吗先有李寒这个李寒比如说我们举个例
9:56比如说是阳虚阳虚也是虚虚的也是李寒酸比如说脾胃阳虚或者脾肾阳虚然后他又感受了热血感受热血通常情况下李寒的人阳虚的人他比较容易感受寒邪这是通常的情况内外天冷要响应吗合意吗但是呢也有一些人他虽然是李寒但是他还是感受的热血作用要根据情况那感受了热邪这首热邪是在表所以它是表热但是里面是寒的又不会因为他感受热血里面的脾胃虚寒就好了
10:44这两个同时存在那对于这样的人我们可能就要特别小心是不是因为因为你用了如果用很多这个什么什么这个清热解表的药可能对这个脾胃阳虚它可能就是会产生一些负面的影响我们有很多病人不是都有出现这个问题就是感冒了以后然后呢去吃一些一些清热解表的一些药或者是清热解毒的药比如说把南哥那喝什么然后喝完之后然后就原来有胃病他不太在意有人说我感冒
11:17就是所以他喝完药以后就觉得胃痛就更明显了这个就出现就是我们讲就是就是表和表的李寒那治疗上我们要充分考虑到这些因素不要简单说诶我这个就是一个理呃表乐所以我就就就吃到就不考虑了这就会有问题啊这是我们说的这个就这是这是一个方面然后虚实呢就是表里巨石表里计时呢这个比较好理解啊我刚才说如果假设有一个病人本来是肺热壅盛非得用盛啊啊有有发热
12:07有有咳嗽气喘啊弹簧啊然后呢有舌红苔黄脉络有肺的勇士这非要用盛是实证是实热证如果他在感受外邪那么感受了外邪它就变成什么呢变成外面是有表症吗里面是肺热壅盛那么这个外邪不管是感受是寒邪还是热邪那它都是实证吗用外界一般是实证吗是不是那么实证所以他就是表里句式啊表里句式那这个我想大家能够理解那么什么叫做表实里虚呢那就外面是十里面是虚吗
13:00那我刚才其实刚刚擦掉了一个黑板上擦擦掉就是如果原来是虚寒症是脾胃虚寒再加上外邪感受外邪那这个就是什么脾胃虚寒就是虚症了吗然后再加上外邪它不是就变成是外面是实里面是虚所以这些看起来好像是分开的实际上他们本身就是错在一起是不是这样的脾胃虚寒加上外邪它既是表示理虚也是可能是表热里寒是不是也可能是表里居寒是不是这样的所以这里呢就有就是有有一些东西
13:51大家要要要理解消化啊我们讲的关系主要目的呢是要大家就说在我们在临床辩证的过程中要知道正本身都是错的相间的所以我们在辩证的时候我要把它们分开来要分开来我们现在这个就说做中医的这个临床啊和中医研究有一个比较大的一个不足或者讲这个缺点就是什么就是我们对这个乡间错杂这个问题忽略的所以把病都看得很单纯这个是是什么就是什么症那个就什么症
14:29不是这样的这是我们讲的就是正的错杂第一个叫表里同病第二个呢叫做寒的挫折是寒热错杂那么什么叫寒的受伤的就是这个病人同时出现寒症和热症两种症是不是那同时出现其实我们刚才提到的那个理论已经提到一些了比如说表盘里的表乐李寒他就是寒热错杂了是不是这样的表盘理论表述里面就是就是寒热错杂那么除了这以外如果刚才因为我们已经讲到了就是表里同病
15:44讲到表盘里的和表的理由是不是这这两个我们现在就不不说不说的话呢我们所以我们书上的写的就是这是第一点这是第二点对吧我该说什么呢就是如果我们假设我们有一个考试啊考试考说这个行的错杂有经常见的有几种形式那他画四个格子给你填千万不要只填这两个因为你说书上只有两个其实书上已经跟你说了前面这一定是因为讲过了他才没有说是不是那所以这两个所以也要加进去
16:26说一共是四个就是常见这理解吗好不要到时候说唉考试的时候你的书上就两个你为什么教我写四个人在书上已经告诉你前面还有两个我觉得这个例子很好举很简单我们先用稀的话先说一下是吧比如说这个人他有慢性胃炎或者是胃溃疡他很怕冷我们叫脾胃虚寒是不是脾胃虚寒的啊当然我不是说慢性胃炎胃溃疡就是脾胃虚寒不这意思是说就是从西角度有些慢性胃炎病人
17:17他如果很怕冷一吃凉就难受在中医来说他可能是脾胃虚寒这样的一个病人他可以表现出一些症状这些症状我都不写为什么因为以后我们专门会讲到脾阳虚胃阳虚那是可以很多然后呢这个人呢又泌尿系统感染比如说尿道炎它出现什么就是叫尿频尿急尿痛是不是我刚才那天我们也讲到过了尿急尿痛尿频尿急尿痛那么这个是就是像相当于泌尿系统感染像慢性尿道一样我们也是叫膀胱湿热
18:05这就是说这个人他既有脾胃虚寒是不是那么脾胃和膀胱相比之下脾胃是比较高一点是吧他虽然在中焦但是膀胱在下焦吗所以他高一点嘛是不是反过来说如果假设这个病人他有慢性的胃病有脾胃虚寒它又出现的肺部感染咳嗽啊气喘啊发热啊弹簧啊肺炎然后那叫做我们叫肺热壅盛对会得永生那咳嗽气喘痰黄吗粘稠吗或者有点发热吧肺在上焦是不是在上面脾胃在中焦所以相比之下就是肺在上
19:15脾胃在下面所以道理就是这样子就没有太多需要解释的我跟你讲我举这两个例子的给大家说一下你就明白了好吧那这是寒热错杂然后再来虚实夹杂虚实夹杂是又有虚症又有实证同时存在那么当然它会出现一些像刚才我们说的比如说表示理虚是不是或者是里面有或者叫做里面有虚症是吧外面是有实证吗叫表示理虚吧也可以是什么就是这个病人具有有实的证又有虚寒症
20:13是不是就刚才我讲的就是不管是肺热壅盛脾胃虚寒或者是脾胃虚寒膀胱湿热那都是有虚有实吧它可以出现就是跟寒热表里加在一起出现各种各样的虚实夹杂的现象有时的将这个虚寒也有虚的将这个这个湿寒或者湿虚热坚实的反正他总是可以相加在一起那么从虚实夹杂这个角度来看呢实际上我们关键的问题是去把握它到底是虚一是主要矛盾还是十是主要矛盾所以我们书上呢就提到这么一句话
21:07说辨别虚实夹杂的关键是分清虚实的孰多孰少病逝的舒缓书籍然后呢为他制定公布的这个执法提供依据就是我们现在该扶正还是驱邪还是扶正祛邪同时还是说以扶正为主祛邪为辅总是要选择一个方案所以就要对他的轻重缓急进行判断那么虚实夹杂如果从这个角度去看那就是看它虚实的这种比例啊就是它的侧重点在什么地方因此就分成三个叫做虚中夹实始终加虚和虚实并重
22:13来分成这三种情况这三个情况呢实际上它是主次虚实主次关系的一个三个不同的描述所谓的虚中夹实是以虚为主家有实证以虚为主家有实证那么时钟家虚是以食为主兼有虚症就前面这个是主要的后面是次要的是吧或者说是肩胛的那么虚实并重是两者差不了多少这个呢判断这个就需要我们去综合分析一下抓住它的主要矛盾你说要一个什么度来衡量说到底多少比多少叫做为主
23:18这个我现在说不出来也许这个病人我说是时钟甲戌你说是虚实并重这有可能因为他没有办法非常严各种但是我们总是希望大家能够对它的轻重缓急进行一个比较准确的把握我先举一个很简单例子来说明这个问题比如说什么叫虚中加湿津液亏虚是一个虚症对吧所以大便呢就不好排就出现便秘这个便秘呢就是说可能2年变大便比较干燥两三天拉一次但是这个病人主要问题
24:15他表现出很多很多金币的表现但是他兼有这个便秘便秘是实证这个就它主要矛盾是经济规律而便秘当然它就不是主要的矛盾那我们治疗过程中就要考虑到这个问题那应该要知音论证我不就养阴生津为主啊为主那么便秘的可以兼一些润肠通便的药但是它不能是为以这个论坛通病为主要的矛盾这是一个情况那什么叫做时装加虚呢本来就是实证比如说我们前面一直讲四大症
24:57四大症就是大热大寒大可卖大这是12政对吧因为大汉大可卖大特别是大汉又发高热大热所以呢乐会什么好气伤筋所以这个病人出现什么神皮口感这口渴就是口口口口干吗那么神疲口渴就是因为弃婴受到损伤吗因为乐会好奇三天我们同学有的同学有发过高烧过发完烧有人觉得很累是不是这样那为什么就是气气因受到损伤气阴损伤那就是什么是虚症但是这个病人主要问题在于它的大热
25:42这个大汉这个就是四大正这个时代政策为主的所以他是以这个为主兼有一些有一些这个神疲口这个口干这个气阴虚的一些特点是不是所以主要是实症虚实病重那就是如果说假设到了有一个阶段这两者之间差不多比如说便秘已经很多天都拉不出来然后呢这个经验也亏虚那两个都很严重或者这个四大阵营很严重这个是这个人这个气息也很开始慢慢就气气虚也比较明显的时候
26:21那这个时候当然两者就病重了虚实都并重那么如果从疾病的发生发展来看其实并经常是通常是先有实证然后出现损伤的正气变成是叫做又出现一些虚症是不是然后呢出现虚症以后呢又开始就变成是虚实一个病重的过程然后逐步虚症占为主要的位置那就变成虚中在假设大概一个病情的发展应该是这么一个发展所以抓住他的这个这个这个随轻随重随管随机这是非常重要的
26:59我给大家举一个例子来说比如说我们现在治癌症这癌症现在因为癌症现在非常多现在很多人也都跑中一看癌症到底该补还是该谢还是该又补又陷公布兼施那你就要根据你的这个判断呢你到底是虚还是实还是虚是假账那你就要去分析要去判断啊这是很重要嘛我们现在有一些就是说不管其实就用一个方法比如说这时候病人如果以实证为主那么你都用了很多补药可能呢这个可能就会出现
27:39就是这个不仅仅没有效果反而可能对这个肿瘤的生长变成起了一个促进的作用是不是但是如果你不考虑到那虚的意味着去卸它就可能他因为正气亏虚的失去了抵抗这个邪气当然越来越越来越深所以这两个方面要谁轻谁重要该以什么为主在不同的个体不同的阶段它是不一样的而不应该用一种方法统一去应对所以我在临床上我也发现一个问题就是说对于一些刚开始的时候
28:19我们使用一些药呢都是以这个驱邪为主啊像我经常用的理气化痰加上一点活血那这样子呢它往往前面有效果但是如果后面这个邪气去开始清除以后去掉之后呢没有及时跟上一些扶正的一些东西可能诶这个远期效果也不好就是因为虚实关系在发生变化以后那么我们的药物也要跟着调整这是我讲的就是就是第二个问题叫错杂
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