中医诊断学 李灿东41
文献参考 · 其他BV1oy4y1i7uv · 第 45/140 讲 · 27 分钟 · 2020-12-28这一讲不是倪师原课，是 其他 的同题讲解（课程：其他（未归类））， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
【李灿东】中医诊断学（128讲全）
逐字稿 （35 段）
0:11好请坐上一节课我们谈到的第二节就是问诊的内容那么问题内容呢我们谈的第一个问题就是一般情况就是你在询问的时候要对病人的一般情况性别啊年龄啊以及的结婚了也没有还有呢就是他的民族啊职业啊籍贯工作单位以及住址联系方式等进行询问那么在了解了这些情况以后呢我们接下来要谈的第二个问题就是主数那么我们在上一节课中间呢曾经给大家谈到就是我们在问诊的过程要抓住主数
1:11然后围绕着主数呢有目的地进行询问那么什么叫做主数呢如果我们给它一个表述就是组数使病人在就诊的时候就诊的时候他在这个时候呢他感觉最痛苦啊最急需解决的这需要解决的的这么一个症状或者是体征那我们说过中医学中间讲的正也就是说比如说今天病人来看病那么他就告诉你我现在最难受是什么通常情况下的主数也是迫使病人来就诊的动机是他为什么今天找你看病呢
2:15是因为有这么一个问题这个问题呢可能是前几天或者很久以前他就有了但是呢这几天他表现的特别明显或者讲特别严重所以病人就会来看病是吧当然我们不排除说哎有时候呢又听说来了个名医是吧虽然没什么病也瞒过去看一看那那是另一回事啊总体来说主数应该是病人最痛苦最积极解决的这么一个正这个证呢可以是一个也可以是两个或者说最多的时候可以是三个
3:00不能很多是吧如果很多的话那么他就不能构成他最主要的症状是不是比如说我说了十个症状那十个症状它有主次那我们要讲的主数实际上是在这个十个症状中间最突出最重要的或者讲说是最重点的那么一个或者是两个或者是三个的这么一个症状这就是主数那么主数呢它反映的是当前的主要矛盾他现在到底是什么问题我们作为一个初学者呢其实去通过病人的一方的描述之中去提炼
3:53或者说去抓住这个组数实际上就是抓住了一个主要的矛盾因为矛盾的主次要他这个是会变化的跟着时间会变化那么当前最主要矛盾是什么就是主数因此呢如果我们抓住了主数那么我们就能够对这个疾病的范畴他大概是什么样一个病以及他的或者类别啊以及他的轻重缓急或者说他的病逝呢有一个初步的判断比如说这个病人告诉你说医生我头痛那么头痛呢一般它反映了他病变的部位
4:35主要是在头或者跟头相关的一些战俘或者经络那么接下来问他说诶你头痛多久了他告诉你诶我头痛了两天我经常问说那以前有没有他说我以前很少就是这两天那么头痛两天他说明个什么问题呢就说明这个病人可能是感受了外邪是感冒了比如说衣服没穿够或者什么原因导致的这个头痛或者可能是什么是外伤比如说他刚好前天走到哪里的时候被一个石头掉下来给砸了
5:19再砸了这一次头痛是不是可能性最大的是这个问题吗如果反过来说他告诉你说诶医生我的头痛已经10年了那么10年呢就说明他这个头痛的是一个慢性的头痛那慢性头痛可能是内伤杂病引起的就可能各种各样原因引起的它是一个比较长的过程当然他10年了为什么今天找你看病是这两天又加剧了是不是这样所以呢那么我们大致上从他这里描述的这个症状呢我们能判断他大概是什么一个范畴
5:58那么甚至我们可以对他的这种轻重缓急啊做出一个判断明白了什么是组数之后呢我们要谈一下就组数一般通常情况下我们是怎么表述的前面讲的是病人怎么描述吗我们怎么去考虑这个问题那我们在写的时候那怎么去描述这个组数的因为大家知道写病历都有一个主数这一栏嘛那时候我们写的时候首先要写什么是主数那么主数就是病人最主要最痛苦或者做机器解决的一个或者是两个的症状
6:41当然我刚才讲了有个别的人病情很复杂他可能是三个是不是那么描述了这个症状之后接下来很重要的就要描述它的持续的时间持续时间多久了那么我们刚才说有的人是一天两天有的人可能是好多年是吧那么好多年比如说头痛10年头痛10年他不可能是天天都在头痛是吧如果一个人一天到晚都活动那持续是连着是不可想象的所以我们经常在时间很长的这个症状前面呢加上两个字
7:26比如说是反复反复的头痛有一些症状他可能是一阵一阵的我们将来比如说正发的如果你不加上反复或者阵发的可能这个表述就不完整你说唉头痛10年诶这个表述不够完整所以你必须要反复头痛10年那么明白了这个以后还要加上什么呢再加上他的家具的时间家具时间比如说两天或者三天就是近两天家具啊这也是我们判断一个内伤杂病就是新酒关系的一个很重要的点
8:23原来失眠头痛近两天家具就说这个是一个心和酒的问题那么可能平常时这个人就有头痛但是这两天呢因为感冒了或者因为有个某一种特殊的原因导致他头痛又发作了而且呢是家具的所以有时候我们描述是家具多少时间有时候又讲孵化或者副作啊就是说再发作他不一定家具但是可能很久都没有了一个月都没有了诶最近这两天又反复了那了解了这个家具时间之后我们再加上呢一个伴随的症状
9:10这个伴随症状可以是一个或者是两个但也不能太多是吧你又写了一堆那也不行那么这个伴随症状也是主要伴随症状它对于我们辨别这个疾病的病位或者病性往往是有重要的参考意义比如说病人说医生我咳嗽三天咳嗽商店那么家具几天呢不一定有为什么才三天时间他已经持续了三天是吧不是说所有都有加剧但是呢它主要伴随症状比如说它有弹簧粘稠弹簧粘稠是一个伴随症状
9:54但是我们知道咳嗽痰黄粘稠可能提醒我们这咳嗽是热症所以如果一个组数写得好实际上它就能够帮助我们把握了整个疾病的大的方向反过来说如果这个组数没抓准本来是咳嗽三天他同时有很粘稠的这个黄色的弹但是这个病人因为原来他可能有比如说经常会有关节痛那么最近的关节痛的他不是太明显但是病人有时候看病时而我老是经常关节痛啊你就把这个关节痛当作最主要的矛盾
10:43描述成主数那么这时候可能就会出现什么就是主要矛盾没抓到就出现偏了可能你今天整个的辩证考虑就考虑到它的关节痛而忽略他最需要找你解决的就是我现在是咳嗽这个问题当然还有一种情况是他咳嗽三天是最主要的矛盾但是关节痛现在也是很突出是不是那么这时候就两个都要写所以我们说有时候需要写两个以上组数是不是比如说关节痛五连啊或者反复关节疼痛五连
11:24然后咳嗽三天他可能是原来就会关节痛但是呢咳嗽是后来又感受了外邪而产生的咳嗽那这种情况下他可能主要问题就两个一个是关节痛一个是咳嗽是不是所以这个描述的时候非常重要那么除了你自己明白以外你还要应该让别人看明白因为这个病例说写作叫会诊啊或者是其他的一些交流过程中人家看到你这个病例才知道说你的思路是什么所以总数是很重要我们在问诊中间
12:02主数他占了50%的这个地位那么在主数的描述过程中有两个问题呢要特别强调就是一般来说主数不管你怎么写通常情况下的不超过20个字不超过20个字你说我写主诉写了我写了一段话那不是主数就是说你要去锤炼是要去提炼提炼到最后大概剩下20个字以内咳嗽三天半弹簧没有20个字但是当这个事情很长比如说刚才讲的比如说关节痛5年咳嗽三天又半弹簧粘稠
12:49还有怕冷等等那如果你写得很长那他就会超过20个字这个字数限制固然是一个形式但是很重要就是说要让大家能够去提炼进一步去提炼去凝练你的主要矛盾我经常跟大家讲说一个一病人去找五个中医看可能开出来处方是五脏是不是变得正也是五种为什么出现这个问题呢不是因为中医理论有什么问题也不是因为辩证的错误而是在四诊信息采集过程出问题的就是说你看到这个人和我看到这个人
13:29他实际上他变成不同一个人你可能只注意到他的关节痛而我可能只注意到他的咳嗽所以只有当两个都认真分析完形成一个共识如果在主数上形成共识那么后面的东西就比较容易同意所以这个需要长期的训练这是第一个问题第二个问题就是说我们通常情况下呢我们讲到这个组数呢一般来说它所用的这个症状呢不能用诊断结论作为他的描述的语言叫做诊断的结论呢比如说我们说肝阳上亢三天啊
14:11或者是感冒三天这是要做诊断结论是肝阳上亢是你辩证的结果感冒也是你诊断的结果那么你不能说感冒三天因为这个病人有鼻子塞流鼻涕喉咙痛但不一定是感冒啊它可能是其他一些病的早期比如说麻疹早期那如果你直接简单就给他写感冒就可能对你自己或者对别人会产生一个误导我讲过有一些语言比如说舌有瘀斑一点那一般一点它也是一个诊断书是由于悬疑云解决呢
14:56你不知道之前所以你看到是值班你就写值班看到是黑斑就是黑斑你不能跟他讲说是瘀斑或者航班或者尸斑不能这样子这都是一个基本功啊而且训练那么我们也不排除现在这个有一些病人呢他确实没有很明显的自觉症状你比如说这个人本来就是没什么难受他是体检的时候发现脂肪肝或者体检时发现血脂高那你问他你有什么难受啊他说我没有那你为什么来看病啊我们讲就诊的动机吗
15:41他说我没看本来没想来啊我就是因为前几天单位去体检我就发现血脂高所以我今天找你开点药调理调理是不是他的确实他没有你不能替他编一个编一个组数是不是你说唉他因为他是头晕诶是高血压你就说哎头晕多少天或者多少年但明明人家虽然是血压高但是人家没有头晕呢你凭什么说人家头晕呢所以你不能替病人去写主诉是不是这样那你只能写说血压高或者是血脂高
16:17那么这个问题呢在书上讲的我们一般书上不提倡这样做但是我后来我考虑了下来他确实它符合我们现在临床情况也符合我们现在研究的这个领域是因为我们现在一个人的健康状态的表征啊他的这个症啊除了病人自觉以外他还和一些理化检查的结果是相适应的是不是就是说你与时俱进嘛本来看不见东西现在用一个特殊仪器里已经能看得见了那我们其实也可以把它当作是一个症状
16:52或者一个正虽然我一直强调说症状讲的是病人自觉的但是中医学中间把这些表征都叫正所以呢我想呢这个就是主数要怎么写这个非常重要大家理解了没有应该是理解的吧所以呢呃我希望大家都能够经常去思考去提炼一下啊第二个问题讲完了那我们讲第三个问题就是腺病史问完主诉之后我们就抓住了他的主要矛盾那么腺病死的就是围绕着他疾病发生发展的相关情况
17:36或者跟这些主数密切相关的情况来展开询问为什么呢应该说和疾病相关的东西都是我们应该询问的那问题是这么多的内容你总应该有一个主次所以呢我们书上把它归纳起来一个是发病情况这讲的是发病是吧我们一开始在讲中医讲那些原理的时候讲到叫做引发直售那么他发出来的这些表现固然很重要那么它的发病情况同样很重要是吧虽然不一定是对的但是是一个参考
18:27比如说他说诶医生我我是前天因为天气非常热我站在太阳底下结果晒了两个多小时说现在出现什么什么症状那么这个是发病的情况第二个就是病变的过程所以整个疾病发生发展的整个过程这个整治的这个过程是什么样就他去哪里看过啊吃了什么药那么还有现在症状很重要的是现在症状现在的症状因为我们讲辩证辩证辩证是变现在症所以现在有什么症状这是很重要的
19:28描述过程非常重要但是最最终落脚点就是什么症状所以我们讲引发之受这个症状实际上就是现在发出来的东西我们通过这个来确定他当前的正是什么或者说他当前的病是什么那么这四个内容呢很简单大家都能够记住啊比如说我们有一个填空题说啊这个问现病史的那你要懂得是这些内容但是具体来说写什么的或者问什么呢有这么几个内容大家记一下好吧第一个就是
20:13发病的时间什么时候开始发病这个时间可以是一种具体的描述也可以是相对宽泛的一个描述比如说5月3号开始出现什么问题这是一个具体的描述还有一种是五天前开始出现因为这两个我想都没有太大的区别是吧特别对于有一些时间比较长的他记不住比如10年前他怎么能记得住10年前是2003年的几月几号说他记不住他只能跟你讲大致上是10年前左右所以时间第二个呢就是原因是什么啊
20:57比如说我10年前的时候因为呃在做工那么饮食不规律有时候这个没有办法按时就餐吗所以当时的原因是什么那么出现什么症状而当时因为所以就经常出现这个地方会痛啊胃痛那么这个症状呢尽可能的抓住主要的你也不可能面面俱到什么都写到但是最主要要抓住特别是跟这个主数密切相关的那当时的就诊的地点因为你10年前是出现这里痛吗痛完你去哪里看做过什么检查
21:45诊断什么病或者变什么症就诊的地点诊断的结论治疗的情况那么有时候病人说我不知道啊因为医生也没跟我说是吧又这么多年了都忘记了那就写上什么呢就是不详不详啊就具体来讲这诊断结论不详不知道是什么因为同样道理你不能替病人去编一个是吧你问他说当时你进来后二院讲什么病我不知道你就变二院说是胃溃疡你不能替他编嘛是你没有你就说没有给他吃什么药
22:36病人说我不知道那医生开药都是一片片药片药片我怎么知道怎么样啊你就写药物不想那么治完之后的情况怎么样这样描述比如说制完以后就好了或者治完以后就好一些因为你了解了它的治疗的效果其实对于我们的诊断是很有意义的是吧我经常跟大家开玩笑说叫做倒霉医生看病头啊什么叫倒霉医生看病头就说第一个看病的这个医生是是最辛苦的因为他必须要从头到尾就问
23:08如果他看过五六个医生人家缓过检查用了很多方法治疗有的效有效有的没效其实对你的后面的诊断有很好的参考价值是不是好那么治完了之后有一段时间他也应该有个叫做家具或者缓解的方式家具或者缓解他说我每到冬天一一发作呃一来我就胃痛就发作是不是或者说唉我每次吃凉的东西我就觉得更难受那这就是家具或者缓解的方式记下来了吗然后接下来第二部分就是本次发病的时间
23:51有因或者原因是不是这跟前面讲的是一样的然后就审的地点或者是前面还有一个就是当时有什么症状吗一样的然后呢就诊的地点在哪里那么诊断结论是什么治疗的方案或者治疗药物是什么那么这个问完之后那你还得问一下效果有没有效果它一般病人是说我治完以后的效果不太明显所以我才来找你呀我如果效果很好我就在那边再看下去的是不是然后如果你是住院病人的话
24:33你要再写一个就是门诊是以什么收入院的门诊是以什么收入院比如说他是胃病10年前的就有了然后经过治疗防护呼那最近这两三天因为胃痛加剧大便又黑是吧所以呢他就又来找我们看啊找我们看的时候呢他门诊给他开的是比如说是讲的是诶是胃溃疡啊上下化道出血这是门诊给他结论不一定是对但是你必须要写下来嘛然后我们以这个名给他收进来住院然后我们经过一番的这个诊断
25:20然后我们最后才给他一个我们的诊断是什么是不是这样所以你要把别人说的这些东西都要问明白那么问完之后呢最后体现下来就是现在什么什么症状就说那么你现在还有什么症状啊他就告诉哦我现在还有什么什么什么难受那其他东西已经都好了那我们现在抓住主要矛盾就是现实中的我们在举还是刚才那个例子比如说我这个三天前因为吃的不小心然后产生了这个胃痛又发作了
25:59而且痛得很厉害大便是黑的然后经过这个什么什么治疗以后我现在现在怎么现在是胃痛这胃痛还胃胀还打嗝但是呢大便已经没有黑了是不是这样子所以你要问清楚到底是怎么回事你这现在症状你要了解所以这些问题都非常重要大家都要都要详细问这其实是我们辩证诊断中间一个很重要的依据这是第三个问题
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