中医诊断学 李灿东42
文献参考 · 其他BV1oy4y1i7uv · 第 46/140 讲 · 23 分钟 · 2020-12-28这一讲不是倪师原课，是 其他 的同题讲解（课程：其他（未归类））， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
【李灿东】中医诊断学（128讲全）
逐字稿 （31 段）
0:10第四个问题叫既往史这个既往史啊就是既往就是过去了就过去的病史那么同学说你不是说这个病有多少年了前面已经都问过了什么问过去病史的我们现在讲的既往史实际上呢他是和我们现在的主数啊没有直接联系或者直接对应关系的你比如说胃痛10年那也就是说跟胃痛比较直接联系相关这些问题我们都在腺病室里体现的但是这个病人呢他在10年胃痛的过程中
1:01或者在更早的时候他还有其他另外一个问题他曾经曾经得过比如说肝炎啊比如说他曾经得过肺结核那么这个肺结核肝炎从西医这个角度来讲它和我们现在讲的这个胃痛可能他们没有直接联系但是对中医来说它是一个整体嘛所以可能会影响但是我们把这一部分内容列入到既往史所以有的时候大家会去讨论说既往史跟现病使他的界限怎么去限定因为这两者之间他有联系的
1:38因为中医本来就是个整体你怎么好把它分割的我们昨天不是讲五脏六腑皆令门客非赌非也那你当然胃的问题也会影响到肺肺的问题影响胃但问题是我们现在要暂时给它分开就是让我们这个在诊断整个思路上能够更集中一点那么除了这个有得过什么病以外还有他的健康状况有的人没有得过病但是他一直都身体都比较好比较健康那你也得描述出来还有它的预防接种啊
2:12预防接种的这个病史啊过敏史还有手术室等等这个有的人有过敏呢他一闻到什么味道就会发作那么或者是一接触什么东西他就发作那这个东西是很重要的因为我们在开药的时候就要注意这个问题啊你比如说病人交手你说哎我一以前有这个青霉素过敏那么你在治疗的过程中你就要尽量避免使用青霉素这一类的药是不是这样否则的话人家已经告诉你我这个过敏你再用下去
2:48可能会出现这个过敏性的休克甚至危机生命啊那你不能够这样子那么第二个就是比如说手术室手术室也是这样子啊你比如说我们也出过很多次的这个这个笑话比如说病人他曾经把阑尾给切掉就是阑尾炎发作然后以后他就做了手术3年前已经把阑尾割掉了然后你就没有去问到这个手术室那你他下一次肚子痛你也没去检查你去看诶这时度度的痛那可能是阑尾炎是那病人就会有意见说
3:25因为因为阑尾已经割掉了一般来说就不会有阑尾炎嘛当然个别极极极极端的时候有时候可能手术的时候没做好啊或者是阑尾当时切没切掉啊所以电能不知道这有可能但是通常情况下那不会再有了是不是再比如说女同志你问他的业绩怎么样啊所以手术室很重要还有呢就是什么就是有一些时候呢就是有一些病人啊有一些预防这种因为现在都打预防针吗你比如说昨天我们讲白白破
4:07白百破那就是白喉百日咳和破伤风他这个针打完以后一般来说这个病人发这个病的可能性或者几率就小了很多是吧就像麻疹过去麻疹小孩子大人都说小孩子一辈子都会得一次麻疹他有终身免疫力但是现在很多人没得过麻疹为什么因为我们打过麻疹疫苗当然打了这个疫苗以后也另外一个问题就是有可能万一他个别的又在发生发生这种麻疹的时候他症状就不典型这多种因素
4:40所以我们必须考虑那么在这个地方呢我要特别跟大家强调就是说你问病人有没有这样有没有那样他可能告诉你我没有比如说你们过什么要过敏他说没有你有没有得过什么病啊我不觉得这大家都给我写上叫做未发现或者说叫做否认你问他有没有什么病他说否认其他特殊病史否认他不承认但不等于没有理解吗因为你一旦写无那是你写的所以就是那是你的问题否认是实事求是
5:29这不是推卸责任而是比较客观准确去描述人家怎么说你就怎么写是不是呀所以我们有些同学的到到这个医院去看病病历第一页上的封面上都有一个有一个就是过敏史大家有时候就写无因为你没发现不等于都没有当然你说以前没发生过当然就叫没有这是没有错但是呢我们表述尽量的准确还有一个就是个人生活史啊个人的生活史个人生活是比如说个人的一些生活经历
6:15他的这个精神状态或者情志饮食起居啊或者4号啊以及呢婚姻生育的情况啊婚姻跟生育的情况这个人有些嗜好他对疾病发生发展是有影响的是吧比如说有的人他特别喜欢吃甜食有的人喜欢吃辣有的人喜欢吃素有的人喜欢吃荤这些东西的对疾病都会影响情绪也有影响啊因为很多疾病的发生发展跟精神因素有关系那么个人的生活史啊生活经历啊这些东西的以50欧也很重要
7:05比如说过去50年代的时候上世纪50年代的时候呢在某一些地方它是血吸虫病的一个流行动画区那么他如果在那个地方生活过过去咱们不见得夫妻不是血气虫病很多50年代的时候就这个过去有个电影叫做枯木逢春了啊华佗无奈小虫何叫千村霹雳人一世万户萧疏鬼唱歌那个时候整个情况很那个那那在那个地方那么现在有很多病比如说现在在禽流感或者说原来sars
7:52那你如果有到过那个京那个地地区或者跟这些人群接触过所以这些问题的都要注意啊那么这个有的时候我们把婚姻和生育的专门裂开叫婚姻史有的时候又把它喝就直接喝起来那么如果想分析室的话就个人的一些婚姻情况有几个孩子啊现在因为大部分人都只有一个孩子但是过去有时候生了好多孩子因为孩子生了很多条件都不是特别好的话他对身体还是会有一些影响
8:33是不是那么有的人有这个其他一些原原因那么可能跟这个婚姻有关系的一些那我们要特别注意尤其是女同志要注意什么叫经带胎产啊这个是女性特有的一些生理病理特点是不是月经带下怀孕和生产这些经带胎产呢在女性来说就显得特别重要啊这个是我我我们讲就是会议室那么还有一个呢最后一个呢就是家族史啊家族史这个家族史就是他家族我们这里讲的家族史如果从字面上应该是家族的问题
9:37就是跟这个病人或者患者他有密切接触的一些人群都应该在这个地方有所体现这里最最主要的是问两个问题一个是遗传病一个是传染病遗传病和传染病遗传病大家都很理解是有很多疾病它是跟遗传因素有关系的我们如果用西医的这个角度来看因为遗传病这个名词是西医的名词是我们中医有一个就是讲先天因素但先天因素呢没有像西医讲的遗传病这么明确从西医角度来讲
10:30有钱多疾病跟遗传因素有关系比如像痛风像糖尿病这些疾病呢跟遗传因素有关系这痛风啊也是一种遗传病就是尿酸高是吧那么很多人我们问病人说哎呀你这个父母亲有没有痛苦他都说没有那为什么很多人会说没有的其实因为痛风的这个发作他这个他跟条件有关系跟生活条件有关系过去我们的父辈们他们的条件呢相对来说比较差啊或者讲生活比较简单所以很多用现在叫做高嘌呤的食物
11:14他们接触的相对少你比如说啤酒啤酒在80年代以前是很少的一个东西很少见现在因为很普遍所以当时就比如说像像我的父辈们他们就很少接触到涉及这类东西所以他当然他的发作相对就少是吧现在我们条件发生变化所以有一些病它是跟遗传有关系的呃从中医角度来讲呢有些东西也和先天优势因素有关系比如说我们现在做的很多这个关于干预干预的其实在女性很多干预的
11:54我们发现了他跟他的遗传因素没关系当然我们当时不是叫遗传因我们就说跟先天因素他有联系有很多人就讲诶我是这样我妈也这样我外婆也这样所以它跟先天因素有一定内在联系那么再一个就是什么呢再一个就是它的传染病的病史因为刚才我们说和他有密切接触的人那么也是一个可能是一个传染病啊的一个就是我们追寻的传染病的一个途径嘛有一些疾病不一定是传染病
12:34但是呢他因为共同的生活条件而产生的它对我们诊断也是很有意义的是吧就好比说我们今天这几个人去聚餐聚餐完以后呢呃有五个人五个人有四个人都肚子痛啊拉肚子那他不是传染病他可能是食物叫饮食不洁啊就是中毒啊或者什么其他的饮食不干净饮食不洁那他就产生了就四个人就肚子痛拉肚子那么他这个拉肚子的时候就可以给我们想象诶它可能和饮食不洁有关系
13:19是不是你比如说我病了那个讲哎老医生看我这个拉肚子那我们同宿舍的还好几个人也拉肚子那你要注意这可能和这饮食不接关系他说啊不是啊那还有一个同学他没有啊那就不是说同样的条件每个人都发病我们叫内虚发病是不是叫正气存内邪不可干邪之所凑其气必虚所以碰到有些人他的正气比较旺盛的时候他可能外邪就不容易侵犯啊所以我们讲的就是啊就是问诊的主要内容
13:59那本来应该说讲到这第二节就讲完了因为问诊的主要内容都说完了那我们现在讲第三节叫万论现在症那为什么要专门一个问现在正因为现在正在刚才我们讲到腺病史的时候已经专门给大家讲过现在挣了是不是因为问诊实际上如果落到具体的内容上面去最主要的是现在证所以我们把一些临床上最重要经常出现的一些现在的一些现代证我们把它列出来单独成为一章也就构成了我们这个问诊这部分内容的
14:47最主要的一个部分嘛所以呢第三节我们说的就是问现在证实际上就是要把前面讲的一些内容落到具体的上面那因为临床这个过程非常复杂病人的表现也是多种多样那么为了做到啊就能够全面规范准确所以我们必须要对现在的表现有一个比较深入的了解然后呢这样才能够有利于我们比较准确的去收集这些临床治疗那么要准确或者想说比较可靠的收集者资料首先第一个就是全面
15:35这古人呢对这个方面呢有比较深刻的认识所以呢在明朝的时候张景岳就是张建斌呢他就专门就相关问题你的一个叫做实文篇这诗文篇呢呃传下来以后呢就后来到清代的时候经过这个名医啊陈修园咱们修园班是吧所以陈修园呢在这个整理完以后呢就形成了我们现在叫石文歌据说大家在上个学期一直都背过的诗文歌是吧一问寒热二问汗三问头身四问便五问饮食六胸腹七聋
16:15八渴俱当辨这个是主要食文歌就说道第八这是最主要的是吧然后接下来九问旧病十问因这个往往被大家给忽略了啊其实非常重要我们刚才说叫倒霉医生看病头那所以呢对过去的一些情况都要了解所以叫九问旧病十问因然后呢再兼服药参机变那就是他吃过什么药效果如何这对于我们下一步的诊断是很有帮助的对吧再下来两句是叫妇女尤必问经期吃书必崩皆可见就是对于女同志要为什么要金代胎
17:08产史书必崩是对月经的一个描述是吧就是比如说月经推迟了月经提前了这个或者出血了叫崩漏或者是闭经啊这些都是对妇科的一些问题要问尤其是对于我们这些男同学啊啊初学者有时候不好意思到医院去的时候该问的时候没有没问没问有时候呢就会误了大事比如说他正好是怀孕了然后我们因为没有问呃我们就开了些药因为你们这个学中药的时候他有个叫人生禁忌啊
17:55有一些药在怀孕的时候是不能用的虽然不是说一用马上就会流产但是呢人家既然是列为人生禁忌你应该知道该怎么处理否则的话一旦出了问题可能我们就没有理由啊啊来解释了你开了药以后他就出现了一些先兆流产他投诉理然后你说这个跟我的药没关系但是你药里面开了一些药是属于人身禁忌的药那你说没关系也没人相信是吧你也无法去证明到底它是不是吃你的药引起的
18:41因为这个先兆流产可能多种因素产生的但是因为他是吃了你的药所以我经常跟同学们讲说你们也要开药的时候一定要记住这些问题就是说有一些药人家明显告诉你说这个药用量要在多少以内尤其是对有毒的药或者说这个药在什么情况下不能用你不要说哎呀我没关系我以前都这么用但问题如果万一碰到一次你是好心想帮助人家我有一次跟一个老师开玩笑我说比如说你给人家开铺子
19:20开了60克当然可能对病情是有好处的啊你要治疗他的疾病但问题是如果假设有个病病人我们不排除有个病人他想跟你捣乱他把这药煮完给他倒掉他没喝然后告诉你说我喝了一堆药现在眼睛瞎了我看不见要砸留着你说你能解释得清楚吗你没办法就用你厨房里面写60克要扎也是60个我说我喝进去你总不能把我拉起去做这做什么检查吗因为没办法检查特别是过了几天之后
20:02你说眼睛瞎了是是骗人是假的但是我就看不见你只给我看我就告诉你我看不见是不是你也没法检查你说眼睛是个正常怎么会看不见我就是看不见的或者说我吃了以后有什么症状头痛啊什么你也没办法所以我们有时候自己要根据这个单就叫要注意这个问题那么还有一个叫再添片语告儿科天花麻疹全占验那小孩子的要注意因为小孩子有些病呢是很特殊的比如说像天花
20:40像麻疹天花麻疹现在特别是天花线基本没有了在过去的因为它这是一个儿科的一个传染病经常这个引起的这个流行啊所以呢作为医生你要知道我们前几年曾经发生过就是小孩子也好就长水痘长水痘的虽然看过去好像也是一个不是一个太大的一个问题但他毕竟是个传染病所以我们如果当医生你都没注意到这些问题可能在诊断过程中就有的病人他没有水痘呃呃没有其他东西
21:17就刚开始时候就皮肤有点红红的一点点它没有长水泡出来的时候你没注意到啊我不想说有什么严重后果但至少如果你没发现对于病人来说他心里面感受是很不好的如果找你看呢结果呢你都没发现我回到家下午的时候一个个水泡长出来了啊所以这些问题都要问你说麻疹也是这样的麻疹你有没有接种过麻疹疫苗这个都很重要好这是我们讲的就是问现在正提到的十问歌
21:50那接下来我们讲第一个叫做问寒热那么胃寒呢就是问病人寒热的情况那么什么叫做寒冷的情况呢就是问他寒乐的有无啊有无还有一些程度啊时间以及的一些主要的特征必要的时候还应该要询问他的捐赠这些都是我们问函的内容
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