中医诊断学 李灿东40
文献参考 · 其他BV1oy4y1i7uv · 第 44/140 讲 · 23 分钟 · 2020-12-28这一讲不是倪师原课，是 其他 的同题讲解（课程：其他（未归类））， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
【李灿东】中医诊断学（128讲全）
逐字稿 （31 段）
0:10第二个是应该遵循的原则是什么问诊应该遵循的原则问诊要遵循什么原则呢就是要在整体观念指导下在整体观念指导下因为只有在整体观念指导下它才能体现出中医辨证论治的精华也就是说我们所问的这些信息他才可能是准确的是可靠的如果我们问的这个信息不可靠不准确那么我们这个诊断就会出问题吗是不是所以呢要什么原则的第一个原则就是要遵循全面的原则
1:20全面什么叫全面就是你问诊应该要争取面面俱到因为人是一个整体人的局部和全身它是紧密相关的是不是人的内不和外部是密切联系的同时人和自然之间还有很密切的关系是不是叫天能可以吗我不是经常给大家举个例子比如说这个患者到医院去体检发现有一些问题但是呢他可能没有很明显的自觉症状比如说脂肪肝血脂高你问他什么难受他说没有这个我们经常碰到
2:15是不是说哎呀医生呢我现在就是血脂比较高而脂肪肝找中医调理调理有什么难受没没没没难受那没难受你怎么辩证啊但那个血脂高指挥官他还不能完全的为我们诊断提供依据那这时候如果你注意到它生长的这种环境它的气候条件啊季节啊接气的一些因素这些东西对诊断它就有很重要的意义再比如说比如说我们如果假设问诊的时候如果你没有全面去了解你只是注意到有没有咳嗽啊
3:02有没有弹你有没有胸痛啊有没有拍一个胸片呢你没注意到他是不是可能有水肿啊啊或者有其他问题啊那你可能就会直接诊断出问题所以全面是非常重要的第二个呢就是规范你问诊内容要规范你不规范你得出的结果它就会出问题吗比如说等后面我们讲的物寒和胃寒它是不一样的雾霾和为啥不一样那么我们已经对胃寒和胃寒这个名词也进行规范的什么叫物含什么叫胃寒
3:47是不是那如果我们在问诊过程中把物寒当成胃寒胃寒当成物寒就可能使我们的诊断结构发生偏差因为物寒一般是表证比较多见胃寒是理正不多见所以胃寒就是他怕冷但是加一倍它不会缓解吗啊衣服多穿一点它不会缓解吗那么胃寒是加一倍它会缓解它这两个是不同的所以规范是很重要的第三个呢就是准确啊嗯你问诊内容你必须要准确不准确那也会出问题我们就举一个例子很简单
4:34比如说刚才讲的病人说我干科什么叫干咳干咳是咳嗽没有痰叫干咳吗但是病人他不知道干咳是没有糖尿干咳他以为咳嗽就叫干咳所以他第二句话就讲干咳痰多那么痰多就不是干科干咳就不应该是痰多如果假设这个问诊没有搞明白那就可能出现一些偏差尤其是现在计算机在处理这个信息的时候他会出很多问题再比如说口渴口渴你要就这么两个字口干口干就可以诊断是因为经验不足啊
5:27是热症啊可能是鼠啊可能是阴虚啊但是如果你口干加上后面一个东西比如说口干易引入即吐那就刚才讲叫水利是不是水利那就它就不是什么呢也不是因为热症所以你问诊的内容必须要准确这个准确的前提是你做一个医生你对相关内容你应该要熟练地掌握否则你怎么准确这是问诊的原则第三个呢我们讲一下问诊的过程作为一个初学者呢我个人理解问诊的过程实际上就是一个翻译的过程
6:21所以翻译过程就是把书上的名词术语翻译成病人听得懂的话是不是然后再把病人说的话再翻译成书面的语言嘛就是翻译嘛就像我们讲古汉语换成白话文白话文在换成古汉语是不是这样因为很多术语病人听不懂吗你说你有没有变长啊有没有礼及厚重啊那你有没有这个这个这个这个这个什么叫做什么五经谢谢啊什么人家他不知什么意思啊那病人有时候为了尊重医生就随便应你了
7:05实际上都没有啊啊所以你要把它翻译成病人我们有个同学写病历写这拉大便的时候屁股痛擦大便的时候屁股更痛那你说你说他写没写错没错病人是这么说呀他描述也很正也很很准确但问题是他不规范吗他没有翻译成书面的语言是吧所以我有一次去参加一个项目的鉴定他把它中医的名词术语写的大概是是大概有十刚开始有12万条然后后来删的话还剩下4万多条其实有人的术语
8:07是因为表述不够准确才产生的吗比如说景象比如说是景象这个酸楚啊说什么他就脖子痛啊脖子痛那你当然又多了一条出来了吗这他脖子痛它不规范它没有翻译成书面的语言所以问诊的过程实际上就是一个双向翻译的过程你们将来去训练也是这么训练的就是你怎么把书上说的翻译成病人没听明白的话那么这是我们讲问诊的方法第三个我再给大家讲一下问诊的注意事项
9:02问题要注意什么呢第一个刚才讲叫面面俱到要细心要耐心是不是因为如果你这个医生没有不细心不够耐心那你就可能丢掉很多信息你们现在听我这么说觉得好像挺简单实际上有的病人他说话是不太清楚的有的病人说话又非常啰嗦从一开始跟你描述从20年前的一直讲讲讲的讲了半个小时还没讲完这时候你怎么去启发他你你也没时间陪他下去因为这么多人在等着你看病
9:51每个人都跟你啰里啰嗦多一个小时那你都都不要看病了是不是这样但是你又要把他听完说个医生你怎么能做到面面就要做到耐心细心又有啊能够有目的的进行去询问这个就很重要但是这里我们讲注意事项首先强调一定要细心要耐心啊穿了这件衣服那你就必须要履行跟医生的职责第二个呢就是医生呢要有良好的医德要培养一种交流沟通能力啊我们有时候呢就是有些同学刚刚出去的
10:43他没有太注重这些问题所以交流沟通能力有问题所以你问到的信息不可靠不准确有些病人呢他本身说实在的病人的心理实践那么在这种情况下我们怎么培养良好的医德而且加强跟病人沟通交流就很重要你比如说我们进去的时候首先第一个你就敲门啊比如说查房这敲门就要去训练了是不是用什么地方敲啊是是这样子还是这样子还是这样子是不是敲哪里敲几下啊一进去的时候嘣嘣嘣嘣嘣嘣
11:34人家病人谁啊呃我是医生啊啊那么敲太小生病人也没听见是不是所以这是一个第二个进去之后你要先自报家门吗你是干嘛的你要总跟他说一下你不用进去就是诶35床那个叫什么名字啊是有很多病人会回答你但是永远有很多人他不舒服嘛他不愿意跟你再多说嘛是你进去说嗯嗯嗯你好或者是总是有个称呼吧我经常跟我同学讲我建议你们真的把自己身段放低点称人家老师啊
12:20我们也叫老师啊可是叫老师医生就不用说了叫护士甚至有些一些一些护工或者一些公寓我们都成老师了三人行必我说我们现在哎护士你过来一下人家感觉很不好所以病人也是这样你今天我某某某某或者像现在这样一个你是老婆啊还是大娘啊还是什么什么你总有一个称呼或者什么或者知道人家是老师叫哎呀吴老师啊你好啊我是某某人我是什么什么你自从自我介绍一下
12:53然后啊今天我要问一下什么问题你有什么什么那要跟人家进行沟通交流啊是人家给你整一个脉诊完你总会讲诶你麦能不能给我摸一下啊啊谢谢是不是这样子啊不是说变了变了诶手拿过来我等等等我摸一下人家本来就不太乐意吗是不是那当然我们后面讲确诊还讲比如手要搓热一下听诊器捂热一下不能一个铁疙瘩就这样放进去当然就有问题吗你哪怕就是吹个电风扇都要注意啊
13:25你比如我们医生就是很怕的怕的电风扇你你不能对着病人出院你自己凉快但病人都吹感冒了那也不行所以这些东西一定要很注重再一个就是什么就是切记用一些什么专业术语你用一些专业术语去跟人家交流那个有困难的病人他不理解你讲那些话人家听不懂那等于白问是不是呢你没有去去去了解病人那些情况那你就问你比如说我们问一个问题你这个有没有进食一些高粱厚味啊
14:18是又能办什么意思啊是不是然后你说哎那你你吃饭正常不正常啊他觉得挺正常啊因为他每天都是吃吃那些东西啊比如说跟人家不太一样所以尽量不要用一些专业术语啊不管是问病史也好啊问症状也好啊有些东西大家听不懂就没有意义第四第四个呢就是不要套问暗示暗示套问你去暗示他去套问他那就会出问题有人病人很多心理很敏感呢你说啥这是什么我说的夸张点
15:14你们都不相信你说你说拉肚子他马上就拉肚子过去有个小说叫做一个系统工程学家的遭遇啊那是很多年前的80年代的一个教书那个时候呢就是讲的是一个一个系统工程蒋筑英是一个中年知识分子因为身患癌症坚持工作英年早逝啊有一个地方的这个地方就要竖个典型啊他就典型怎么树典型呢又讲朱茵是一个中年知识分子他是身患癌症坚持工作所以他就先把他们那个城市里面
15:55那个市市里面那些知识分子中联的都拿去体检的体检的时候呢碰到这个主人公呢他进去的时候呢他怎么体检的医生问他说你有没有什么症状啊那没有啊没有他说比如说有没有头痛啊他说没有啊他都没头痛啊他以为偶尔有时候有头痛啊我头痛啊有没有流鼻血没有啊都没有啊偶偶尔有时候好像也有流鼻血头痛流鼻血吗有没有有没有销售啊他说没有啊只是煤气撑还是还是没有销售
16:33他说好像最近有人碰到我说老方啊你好像身体还自己还是瘦一点好消瘦头痛流鼻血消瘦怀疑什么万一鼻咽癌啊然后就开始报到市里面去市里面一看哎呦来个典型结果呢去哪里检查一下都不敢否定啊因为人家素的典型你怎么好否定呢所以他所以说搞得他们夫妻两个虽然说给他很多待业房子什么都有但是但是他也很很很苦恼啊最后没办法只好跑到跑到北京上海去检查
17:04发现什么都没有一套文当然就这样子他就这些症状都有啊所以呢我想的就是不要去套问是吧那么最后一个就是说对于一些一些急症的病人呢应该扼要的询问迅速抢救啊争分夺秒就是对一些急症症你不能够说老李老师说要面面俱到要耐心所以就慢慢耐耐心有的东西他是争分夺秒是不是你比如昏迷的病人出血的病人等你去慢慢耐心细致地询问大概血都流光了是不是你比如出血的人来这里
17:45你首先要想办法先简单误两下就止血那如果你要等到问20分钟以后你说是不是那就很多机会都失去了啊这个这是我们讲的就是第一节那么第二节我们给大家讲的就是问诊的内容问诊内容很多刚才我们说要面面俱到那么从病人的一般情况到他整个疾病发生发展的过程目前的一些主要的症状还有他的一些个人时这还有家族史啊啊这个等等这些都是我们问诊的内容那么第一个问题呢就是一般情况
18:41这一般情况呢书上写的很清楚是吧第一个比如说姓名你要知道我们前面讲过第一个开始记载病例的是参公是不是存于意它叫整集现在说起来很简单当时当然是很不容易那么不管你怎么记首先要有名字过去古代的医案呢写的简单就是王某某或者是李某某那现在我们姓名必须搞清楚因为这个病例他本身对象是谁要搞明白而且他有时候还是个打官司是个依据是不是第二个是性别
19:22性别很重要因为什么因为性别有一些病是跟性别有关系的是不是比如说月经病带下病纹身病这些问题只有女性才有是那你说那性别需要问吗当然有时候是不要问但有时候也需要问一下他特别小孩子还有现有的打扮的很怪异所以有时候也也没办法当然最好不要志宏通问题是男的女的那这个人家听得不舒服是吧是但是但是有时候确实有时候一两下现在确实这个我不是说开玩笑
19:54而是真的是这样的啊带个连连年龄也需要行为什么年龄有些疾病跟年龄有关系比如说有些慢性病它跟年纪关系像慢之慢性支气管炎诶他可能51岁50岁以后的人才比较多见是吧像肩周炎啊什么这跟年龄有关系像前列腺的一些问题啊也跟年龄有关系那现在人当然保养的比较好有的人看过去都比实际年龄要小很多是吧那这个我们要询问一下啊年龄特别是现在很多现代病向中年期综合症啊
20:27像这些跟年龄都有很大关系那分手就是结婚了没有这也必须要问这个事情呢我跟大家在很严肃的说一下就是因为分否对于某一些特定的一些生理病理情况是很重要比如说怀孕现在都很宝贝如果假设这个病人是已婚的而且月经没有来可能是怀孕了如果这个情况你不了解可能就会出问题当然未婚的人那当然他业绩没有来你要考虑其他身体其他一些问题啊这里碰到一个困难什么
21:07就是我曾经我以前做课题的时候也碰到过就是我做的是人生活你就是怀孕护理的一个摄像的一些观察但是有很多病人像很多人是叫未婚先孕呢问相应的时候就说我们问你问他结婚了没有他说没有但是他又是怀孕了妇女所以这个就这个有时候就很麻烦那我们又不好不敢在病历上给他写说已婚是吧又写的他会骂所以所有的但是我们作为我们自己要很清楚就是结婚了以后
21:34这个有些疾病的发生发展有一些特定的一些含义所以我们要清楚是民族啊这个有关系有些东西跟这个民族有关系还有就是职业啊籍贯职业跟有些职业病的发生有关系但有的人是比如说是高温作业啊有的人是水中作业啊它是有特定的情况是我讲的极端点的例子比如说我们为什么专门研究这个火星这个500计划就研究宇航员的一些身体状况因为它特定职业特定环境底下
22:06它对身体是有影响的那么籍贯也是这样子是吧他跟有一些地方病传染病还有一些一些遗传因素它有关系那么工作单位啊现在组织啊这个当然跟他的工作有关系也跟他联系有关系现在还加上什么就是电话号码还有qq啊还有这个是啊你要要要要随访要什么才能找得到人啊是特别现在有些传染病比如说现在禽流感的时候你到过什么地方然后又发烧有什么那这些东西他登记完要把电话号码留下来
22:40万一有什么事情找人才找得到你不要说哎这个无所谓无所谓的不行了是吧所以呢有一些有一些东西的我觉得应该要与时俱进啊像油箱啊什么这些都要留好不好
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