中医诊断学 李灿东32
文献参考 · 其他BV1oy4y1i7uv · 第 36/140 讲 · 26 分钟 · 2020-12-28这一讲不是倪师原课，是 其他 的同题讲解（课程：其他（未归类））， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
【李灿东】中医诊断学（128讲全）
逐字稿 （32 段）
0:11接下来呢我们给大家讲这个第二章的内容是完整谁不想这个什么叫完整呢闻就是听是吧我们说叫百闻不如一见是不是啊就是听所以我的中间这个是一个耳耳朵是吧听声音这是很重要的一个内容但除了这个以外呢我们讲文还有另一个含义就是什么秀所以呢实际上我们讲文诊就是医生呢运用他的听觉去听病人发出来的各种声音是吧或者说运用它的嗅觉去锈病人发出来各种气味
1:24那么不管是听声音或者说是嗅气味它都是人体在疾病或者是在特定状态下发出来的一种信息啊不管是声音还是气味大的这种信息它可能健康人正常人他也有一些信息啊那么疾病的情况下也有信心那么我们作为诊断当然我们是去听病人发出来的声音或者是它散发出来的气味去嗅它的气味也好听声音好目的是为什么为我们了解病情诊断疾病服务是不是了解病情最终是为了诊断疾病
2:15所以呢文诊它也是四诊的重要组成部分那么听什么呢听声音这个声音就是病人发出来的各种声音比如说他的说话的声音他的气息以及呢它在整个啊生活过程中出现了一些特殊的一些声音我们有时候讲说这个人你说诶他说李老师为什么老是气喘吁吁的为什么因为我们去听的时候那么这些都是属于变化的声音那么除了这些以外在疾病过程中还有一些特殊的声音比如说鼻子啊
3:05鼻子塞了鼻音比如说他这个呼吸的声音比如说他咳嗽的声音是我们这咳嗽也是临床上一个很常见的症状有时候病人会咳嗽吗还有呢比如说他呕吐的声音或者是打嗝的声音啊乃至的厂子里面嘀嘀咕咕叫的声音还有病人有的病人可能会打哈欠啊或者是唉声叹气啊哎这些声音就病人发出来相关的声音这都是我们闻诊就听声音的一个内容那么第二个就是嗅气味这个气味就是病人散发出来各种气味
3:53比如说它的口气口气就在呼吸或者讲话过程中散发出来这种口气比如说他身体所散发出来的这种气味有的人就走过来他有一个身上有个特殊的一个气味还有呢就是他的病史的气味这同学说他病死气味跟身体散发的气味他两个是有关系的是吧但是他可能也是一个综合的一个方面那除了病人发出来有一些东西它可能不是病人发出来但是和我们诊断有关系比如说我们去抢救一个病人
4:36那么走进去的时候发现了这个屋子里面都是煤气的味道是不是那么差这个没机会遇到不是病人发出来的但是它可能是导致病人中毒的一个原因吗再比如说我们看一个病人昏迷的但是你闻到周围它有比如很浓烈的一些像农药啊或者其他一些一些气味啊这个都是我们文的内容那除了病人的口臭他的脾气或者说是他的病逝的气味之外排泄物的一些气味比如说病人拉出来这个大便很臭
5:21或者说大便里面有一些特殊的一些气味或者排出来小便里面有一些特殊的气味那这些都是我们完整内容这些内容非常重要我给大家举两个例子说比如说我们有时候回家的时候呢唉小孩子就跟家诶老爸刚才有人打电话给你了他说谁呀不知道是男的女的他说好像是个男的是年轻的还是老人好像是个老爷爷打电话给你他好像很什么有什么事很着急要找你或者说诶好像他好像是生病了
5:58讲话都有气无力的所以说他没见到这个打电话的对方但是他通过电话里面的声音他大致上可以判断出他的男女老少以及他现在的一种状态是不是那我们作为我们受过专业训练的人来说我们应该要从这些声音中间就要获取应该有的信息啊你说连一个没有学过医的孩子他都能做出判断那我们学的这么5年时间我们竟然不知道这些东西对诊断有什么意义那不是是一大诶
6:40他就起来了吗所以听很重要那么我们做一个医生我们其实应该在看病的过程中或者这就是在我们日常生活中要去训练一种敏锐的一种听觉是因为病人发出声音你就知道比如说一个病人他在边上不停的在打嗝嗝啊或者唉声叹气你应该去听啊因为有的病人他不一定知道说这些东西和你的诊断有什么关系吗他不知道他不觉得我这个叹气好像对你怎样用他没有主动告诉医生
7:22我老是爱叹气再来呢就是讲嗅气味你看刚才我们讲煤气如果一氧化碳本身是没有特殊的一个气一个气味的是不是他是没有特特定的气味但为什么要在煤气中间加上一种特殊的臭味呢那就是就是因为怕等一下万一泄露的时候它能够通过这个气味大就能够引起那重视就能够识别它所以这个东西非常重要你说狗的鼻子它为什么能够诊断因为它对这种气味非常灵敏是吧当然狗它不会诊断疾病
8:05它是去判断这个有特定的一个气味所以他下一次你再把他带过来时他就能够了解这是他要找的那个对象所以文诊呢在中医学中间应该说它是非常重要的古人呢把它称为叫做望而知之谓之神闻而知之谓之圣是吧我儿子是为之胜这个也说明文诊在临床诊断过程的重要性但是很遗憾的是我们现在很多的临床大夫呢他对文诊现在已经不太重视甚至有些已经被忽略了所以我们现在看到了很多
8:53各种各样的诊断标准呢辩证的依据啊经常把文诊都给忽略了我有一次呢到医院里面去检查这个同学呢他抽到了一个题目这个题目是一个慢支啊就是慢性支气管炎这个慢支肺气肿的患者那这个患者因为他住院已经住了一个礼拜基本上好了准备出院是吧因为他这个急性期过去以后那么病人准备出院了所以已经症状已经缓解了那么这个同学抽到这个病例以后呢他事先其实他已经知道他是一个什么病
9:40那么我作为考官我就去了去了以后呢我站在边上他在里面问诊问诊呢这个是简单的跟病人这个沟通完以后呢这个同学就非常直截了当就问他说这个你有没有咳嗽啊因为他知道他是一个慢性咳嗽的患者所以他就问他你有没有咳嗽啊啊这个患者就是说我没有咳嗽哈哈哈那同学一下子就懵了哎呀这没咳嗽但是怎么这病怎么怎么诊断因为你他的病就是慢之如果他病人没有咳嗽
10:19不是很麻烦嘛所以他中间绕着弯子呢就问了三次就问病人说你有没有咳嗽那病人呢都始终都带着咳嗽的声音告诉他说我没有咳嗽因为在病人这这种印象中间他前面咳嗽是已经很明显然后来住院经过治疗之后剩下一点点他觉得这已经不算咳嗽了病人因为他不是医生他怎么知道你你你你说的咳嗽这个也叫咳嗽但是我们同学就不懂得说诶他一直这就是咳嗽那么这样一个很重要信息漏掉了之后
10:59那他的诊断本身就有问题所以我在讲这么多呢就告诉大家其实门诊在临床上它是非常重要的那么作为一个医生我们一定要重视完整啊就要求你在诊断疾病的过程中一方面你要注重问同时呢你还要观察还要去拼是吧还要配合确诊这样才能做到四诊合参啊所以我们第一次要讲的就是听声音就是听声音和嗅气味所以我们第一个部分讲就听声音其实文诊最早的时候他就非常重视这文诊
11:54那那个时候的文诊主要是指听声音这个秀气味是后面加进去的所以呢在闻诊听声音里面那么这个声音听什么呢听我刚才讲以及发出来的各种各样的声音都是我们听的一个对象但是这个听声音听什么呢主要听一个是他声音的高低强弱一个是高低一个是强弱这个高低呢就是它的音调是不是有的人声音声音很高有的人很低沉你比如说同样是咳嗽咳嗽有的咳嗽声音很高是不是咳咳咳咳咳咳是吧
12:55这咳嗽也有人声音很低吗咳嗽啊他是声音是低的吗那么强弱是声音的大小是不是有没有咳嗽声音很大声也有人声音很小是不是他比如说咳嗽还有有高低有强弱还有呢有清浊有缓急是不是有的声音听起来好像很清脆这这这这个人讲有的客户就好像很浊啊高空空他的声音很足那么还有呢就是缓急是吧我们就讲一个简单比如说打嗝有的打嗝可能是很很缓啊是吧呃这有没有可能呃
13:54这个声音不一样那么这些东西呢对我们临床诊断来说它都是很重要所以听着听什么你说啊听不是听咳嗽吗咳嗽就是这样他像关键问题是从咳嗽的声音那你就应该去判断它的寒热虚实当然还要结合其他一些捐赠比如说咳嗽我刚刚讲有没有谈呢啊痰是黄的是白的是粘稠的还是清晰的哎这些都要但是从听诊本身这些问题都能够为我们的诊断提供依据我们先不讲别的就说大家从一个声音来说
14:33这个声音的发出啊特别是通过这个声音发出来的过程我们可以了解他内脏以及相关部位的一些情况声音怎么来的那书上说他和肺和猴和会阴和舌和齿和唇和鼻子这些器官都有关系这个肺大家知道肺他会当然得跟声音有关系在肺主气司呼吸它整个的功能跟声音有很大关系对我们说哎这个人唱歌很好听中气很足中气是什么中气从是肺呼进来的这个氢气和脾胃的这个水谷之气结合以后
15:23在胸中就形成了这个中气是不是那中气当然对于这个声音的形成它是非常关键的那么喉咙也好肺炎也好它是这个声音出入的一个气到所以他这个喉咙和胃炎的一些情况他对声音有影响那笛子这个主管主管的一些结构或者一些变化他就直接赢能想到的就是声音的发出是我们吹笛子不是也是通过去摁那几个孔这几个孔按的过程中就改变了他的整个气道这个以及气的这个这个这个出路
16:08所以它就能形成一些特定的声音那么舌和唇和鼻子的当然对声音形成关系也是非常密切的是你比如说舌头如果有问题蛇转动不灵活它就会影响到说话是不是所以我跟你说诶这个人说话大舌根如果是大舌根因为因为他这个舌头转动不灵活所以他说话就啊啊啊啊啊他说不清楚那么牙齿也好啊这个口唇也好当然是不是我们你看我们教这个发音的时候这个音标啊呃画了个图
16:49都是由喉咙有存有尺是不是你说哎这鬼虫圆形哦哎他这口音有关系这牙齿有关系那鼻子当然有关系是吧你把鼻子捏起来说一下话他声音就不一样了所以呢这些都是相关的但是这些可能更多的是从局部上去考虑实际上声音的形成他和五脏之间它都有密切关系尤其是除了肺之外它和心有关系是吧啊和心有关系我们说言为心声言为心声这个人的精神意识思维活动是靠心来主宰的
17:38所以人的语言当然和心就有关系第二个它和肾关系到肾为气之根所以它是根本瞬间动器其实是声音的一个发生了一个男人所以肾气充足底气足讲话声音才能够同样才能够有力是不是你当当一个肺他还不够他还要肺和肾的配合心和肺和肾的朋友来自五脏共同的参与然后才共同构成的声音因此呢我们通过听声音就能够了解到以及它的气血阴阳的状态为我们的诊断提供依据
18:25所以古人把它形容说落腐骨之节也啊如虎骨之节也噗就是鼓槌了鼓啊就是像鼓槌敲到鼓上面一样的就发出了声音那么可见呢他能够很直接的非常明确或者很直接地反映了人体相关的一些脏腑的功能状态那么听声音第一个部分我们说的就是正常的声音正常的声音正常的声音应该是什么样子的呢那么首先我们说正常的声音指的是人体在生理状态下就是在正常的状态下
19:30他发出来的声音那么这叫正常的声音又可以称为长生啊长生第一个就是它发生应该自然第二个呢声调应该是要合唱第三呢语言要流畅第四个是应答要自如还有呢就是叫易语言胡一个是自然就是说声音它是自然把它发出来的是很自然这个自然也没有什么标准可能不好直接说但是我们通过去听以后去观察你会感觉到他的声音是不是自然的还是说是装出来的有时候声音是装出来的
20:30伪装出来的但是我们正常人当他功能正常时它发出的声音应该自然的第二个它的整个的声调应该合唱因为每个人讲话声音不一样有的好听点有的不好听因为他应该是柔和要调唱啊感觉到了听起来好像觉得比较顺是不是你的说话有的人说话声音啊是比较好听有的说差一点有的人讲话普通话标准一点有的可能不太标准有的可能讲方言但是他听起来他比较合唱说话呢比较流利
21:07有的人说话他不流利吧比如说讲话结结巴巴的是吧呃呃呃这这这这呃呃呃呃呃呃呃他这个不流利但是他这正常的声音应该说话是流畅的再一个就是最大应该自如就说你问什么他答什么叫一语言浮易语言服就说你跟他交流过程中他对待是切题的为什么要讲这个呢因为如果是人在神志精神意识啊这个这个神志正常的情况下他说的话应该是易语言辅如果当对他不能够自如
21:57他说的话跟他这个意识不相符的时候这时候往往反映的是人的情志的一些变化神智的一些变化那么所以这种情况下呢要特别注意那声音正常的声音那这个正常的声音呢它也同时也受到一些因素的影响啊比如说我们因为年龄的问题啊年龄它可有区别小孩子说话跟老人家说话肯定不一样是不是那么小孩子说话比较清脆声音比较尖大人说话的声音比较浑厚老人家说话还带有几分的沧桑
22:49像苍老的感觉我想这个事情不需要太多的去去怎么去理解因为我们任何一个人只要稍微注意一下就可以明白说说话人是一个孩子还是个大人是个年轻人还是个老人家这应该没有什么困难第二个性别它有区别这也很简单男女的声音当然是不一样的是男的声音和女的声音一听就能听出来不管是女高音还是男高音只要是男和女她应该是能够区别出来当然也有一些个别的
23:36她的女的唱歌声音嗯很浑厚像男的声音一样但是有但是整体上来讲男女在这个有区别还有呢就是他的身体的禀赋这个禀赋当然主要讲的是先天条件但是也说明它个体的差异吧为什么声音能够识别出来这个我们现在你看现在声音的技术非常好你过去我们没有这个条件现在这种你看这边电话一打要是一打马上就跟踪是不是就就可以找到你为什么因为你声音有很大的一个特异性
24:17那还有呢就是他的声音呢它和它的这个情字变化有关系这个我想大家应该也都了解我们一个人在不同的情绪状态下它的声音是不一样的你生气的时候声音就听得出来你着急的时候也听得出来所以你伤悲伤的时候也能听得出来啊你这个甚至的有时候在身体出现一些不疏忽的时候啊讲话呢也能够听出来所以他跟这个情字它本身有关系我们一般来说啊长辈对年轻的一辈
24:58他说话声音会有带一点结婚物欲言是不是晚辈对这个长辈他也会有敬畏的是说话有时候都不流利吗所以呢这些都是我们正常的声音的一个范围所以叫长生而我们除了解长生的一些基本特点以外呢我们还希望大家能够知道就是说在不同的状态下那么人的这个声音会有什么这是第一点讲的就是正常的声音
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