92 【17.3】寒热下利的辩证与治疗
文献参考 · 其他BV1FT421y7kT · 第 89/100 讲 · 24 分钟 · 2024-04-28这一讲不是倪师原课，是 其他 的同题讲解（课程：金匮要略）， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
《临床金匮》宋柏杉
逐字稿 （28 段）
0:03用心灵聆听中医用生命感受中医之美铃兰中医的各位朋友大家好我是宋柏山欢迎大家进入金贵大讲堂从今天开始呢我们讲夏利并肩的各论首先我们来谈一下夏利病我们临床上分为寒热两种那么寒性的下痢和弱性的夏利有什么区别呢首先我们来看寒邪的特点因为寒邪呢主收音又主痛因此上呢我们寒性的腹泻呢往往兼有表症外症呢会有身疼痛李政呢会有腹痛或者腹胀满
1:02这个腹胀满的恶性的也会存在严重的阳明腐蚀症也会存在我们从电子上来看呢寒性的腹泻呢一般以稀糖便水样便为主物恶性的往往是黏腻不爽肛门灼热患者自己会叙述或者我们也通过问诊加以鉴别那么热性的腹泻还有一个主要的鉴别点是什么呢叫里急后重拉完了感觉还有去拉呢又没有多少从舌诊上划分的临床上一手资料和我们教科书上差距很大教科书生往往说热性的就是舌红苔黄脉络
1:57其实在临床上这样典型的很少见寒性的呢一点虚火上炎往往表现舌苔红往往弱性的表现是舌是淡的这一点在临床上鉴别有难度因此上我们不如把脉脉呢一般来说是嫌紧沉的为寒热性的呢都会有硕华硕也好贤硕也好都会有数如果是寒性的腹泻兼有表症那么我们处理的原则是先救妻里后宫其表旧里呢我们用的是四逆汤我们解表呢就用桂枝汤为什么用桂枝汤而不能用麻黄汤呢
2:56因为里已经寒了证明里阳气已虚我们麻黄剂呢是发汗解表什么是汗呢阳气蒸化津液出于体表谓之为汗本来李阳已不足我们在发汗攻他的阳气一方面损伤阳气会更虚另一方面津液也会耗伤下面我们继续学习我们首先看一下原文第24节夫六腑气绝于外者手足寒上气脚缩五脏气绝于内者力不尽下渗者手足不仁我们这次的夏利篇的总论六腑呢都是主阳经我们五脏呢主的阴经
3:54如果是我们六腑气虚了这个气绝不是气没了是气虚因为阳性不足了就会出现手足寒上气脚抽筋我们汉代的脚呢都是指着小腿嗯我们现代人的脚呢在汉代叫足我们脏器要绝于内脏气虚了人们就会得夏利的病而且下令不进就是下令不止如果下痢严重的精气虚耗了就会出现手足不仁手足麻木我们说了手足的麻木比手足的疼难治因为我们手脚疼或者抽筋是由于阳气不足补精气要慢一些
4:54我们继续看原文第25节下利脉沉弦者下重脉大者为未止脉微弱弱者为欲自止谁发热不死夏利病相当于我们现在的腹泻在中医内科上呢又叫泄泻那么这两个屑有什么区别呢三点水加写字的屑是指泄的是谷物是糟粕是残渣那么第二个泄呢三点水接个柿子泄的是精气可见的第二个谢字更严重一些夏利的脉沉弦者下重这个下重啊应该是我们的腹部有这种类似于里脊厚重的感觉
5:45脉大者为未止脉微弱弱者为欲自止虽有发热不死这种发热呢往往是微微的发热为什么有发热反倒不死了呢有发热就出于表了或者呢脏邪还腹腹泻还经经血环表那么这是个相异的表现所以说谁发热不死我们继续看原文第26节夏利手足厥冷无脉者灸之不温若脉不还反微喘者死少阴复扶阳者为顺也得了夏利病手足厥冷那么证明阳气随着津液的外脱而阳衰了已经到了无脉了嘛
6:45脉是阳气鼓动津液鼓动血脉的一种表现我们用了灸法这种灸法灸哪灸关元灸神阙灸了我们的手足也没灸温岭如果脉也没救出来反而患者呢出现了微喘这样的就会死这个喘是什么是阴阳离决这是脱症的一种表现少阴父扶养者为顺什么是少阴吧有的人说尺有的人说寸口脉这里的少阴脉呢指的是太溪脉太溪脉呢是阴脉浮阳脉是阳脉正常的呢应该阳脉大于阴脉也就是说太溪脉小于扶阳脉
7:36这样的呢就为顺就有相遇的可能我们平时把脉呢一般不把阜阳脉和太溪脉但是危重症的人呢已经躺在床上了寸口脉呢很可能摸不到我们可以摸一下太溪脉和扶阳脉我们继续看原文夏利有微热而渴脉弱者今自愈得了下了病呢如果出现点发热还有口渴脉呢不是很大的也不是咸的紧的脉是热的这样的呢就是像玉的表现第28节夏利脉数有微热汗出今自愈射脉紧为胃结得了夏利病
8:29脉是硕的有微微的发热还出汗这样的呢就会相遇假设脉是紧的就没好因为我们夏利病是属于脏病脏邪要还腹就容易发热一些一旦有发热呢这个病邪呢就有理趋向于表如果再有汗出就达到表了所以说这个病呢就要好了我们看第29节夏利卖数而渴者今自愈设不拆必清脓血以有热故也因为我们通篇讲的夏利都是寒性湿寒或者虚寒性的夏利我们治疗起来会用温热的药结果呢脉出现硕的口渴了
9:22那么这个病呢就是由阴症转为阳症假设不好闭青龙血以有热故也还有一种可能是什么是因为葛根芩连汤症本来是个湿热力我们还用了温性的药物这时候体内就是热因此上呢一定会必清脓血清就是拉的意思这邪热力呢有两个方子一个是桂枝人参汤一个是葛根芩连汤两个呢正好是相反的正的如果是虚寒力的用桂枝人参汤是热力的我们用葛根芩连汤两者都有微微的发热
10:07两者怎么区别那么我们就看大便的形态那么桂枝人参汤的夏利呢往往是便溏葛根芩连汤的大便黏腻不爽里急厚重这样我们就很容易区别开来我们继续看原文第30节下利脉反弦发热身汗者自愈夏利病啊我们经过治疗脉应该不是咸的我们这里的弦脉和静脉是互用的夏利经过治疗了脉反而还是紧的或者旋紧的如果患者出现了发热身汗者也不需要担心我们脉是紧的一发热汗一出
10:58表寒也就解了所以说也会自愈我们前面这些条文呢一个是讲夏利得脉和症是不育的情况另一个讲疆域的情况那么我们怎么来区分呢我们也就是分一下夏利的主症和主脉夏利病的主症呢当然了是夏利这里重点指的是西塘变的夏利第二个症状是不可第三个症状是无发热脉呢沉弦紧大这都是夏利的主症和主脉或者说未解人脉如何判断这个病是疆域呢患者会出现口渴微发热
11:51脉是微弱弱不阳脉大于太息脉这样就是相遇降解的症状和脉象我们继续看原文第31节夏利气者当利其小便夏利器是什么表现呢两种一种呢上厕所去排大便大便和P往下拉这叫下利器我们治疗呢就不用前面那些方法了我们就用苓桂剂来利小便就完了还有一种呢就是平时就老是放屁放串屁那么我们也可以用利小便的方法当然了我们后面还有克里勒散治疗气力我们看看第32节夏利寸脉
12:46反复说尺中自涩者必清脓血我们寸脉浮呢是阳气以复尺中自涩呢阴血以伤那样我们的阴就是不能连住阳这种情况下就会出现热破血妄行必清脓血就会便血我们继续看原文下利清谷不可攻其表汗出必胀满下利清谷清谷就是没有消化的骨如果消化好了叫属骨拉的都是没有消化的也就是说糖变我们不能攻表不能用发汗的方法如果发了汗了就必然胀满因为我们的胃阳不足
13:40脾阳不足都不能消化腐熟食物汉法是既伤阴又伤阳阳气加之阴液出于体表谓之为汗嘛我们阳气本来就不足你再给发泄一下阳气更虚了一虚呢更不能消化水谷我们的胃肠蠕动呢就会减慢因此上呢就会出现腹胀下面一些条文呢是自助也是讲病机的夏利脉沉而迟其人面少赤身有微热下利清谷者必于冒汗出而解病人病危绝所以然者其念待阳下虚故也这是一个什么样的人呢
14:31是一个下焦本来就虚的人有点扶阳上月得了夏利的病呢脉是沉而迟的其人面少赤就是面还微微的红还有微微的发热下面呢拉的是不消化的水果如果我们用了温阳的法医治疗这个患者呀就会出现像感冒一样的症状或者叫头晕然后呢会出现汗出而解这种人汗出而解呢出完汗呢手足会微微的凉因为这下言比较虚阳气虚我们下面讲了一个条纹的预后夏利后脉绝手足厥冷足食脉还
15:18手足温者生脉不还者食这种夏利呢就是立了很久了脉都微绝了手足又厥冷我们经过治疗呢脉回来了手足逐渐的温了这就能活卖不还的这是死症不仅仅讲的是夏利我们其他任何重病或者突发病都是一样的下面我们再讲一条治疗原则第36节下痢腹胀满身体疼痛者先闻其里乃攻其表温里以四逆汤公表以桂枝汤桂枝汤方桂枝三两去皮芍药三两甘草三两炙生姜三两大枣12枚
16:11右五味福举以水7L微火煮取3L去滓是寒温服一升辅以须臾啜热稀粥一升以助药力温覆令一时许变身哲哲微似有汗者一家不可令如水流漓若一服汗出病差停后服我们得了腹泻这个疾病肚子又胀身体疼痛这是表里皆寒那么我们治疗应该治哪呢表里同病我们先闻其理后宫其表按理呢应该用四逆汤公表呢用桂枝汤这是大法那么四逆汤方呢我们前面已经讲过这里就不再重复桂枝汤方呢在金匮要略里
17:11这是第一次出现桂枝汤桂枝芍药炙甘草我们能够治疗表虚症的我们甘草生姜大枣能够填补津液因为腹泻津液就有损失阳气有损伤呢我们桂枝配甘草就能够通阳化气少有培根草呢又能够固复阴液因此上用桂枝解表是最为贴切的我们这里边呢重点讲一下他的方后注又为辅举辅以就什么呀用剪子绞碎就切成小段去渍就是去掉渣子使寒温等到适口了服一升一升呢是200ml
17:59其实服用桂枝汤最好什么时间呢我个人认为晚上更好吃完药我们可以喝一碗热粥或者面条汤然后躺着那盖上被子去发汗去我们发汗有个要点首先要侧身发汗不要平白躺我们一平着躺呢就把太阳经压住了我们表寒就驱除不出去侧身躺的时候我们发现向上的一面出汗就多如果感觉冲上对面出的多了我们就翻身另一侧向上来回反复几次把汗发透那么我们发汗多长时间为好
18:46令一时许我们古人把一昼夜分为12个时辰我们现代人呢把时间拆分成24小时我们原来的一个时辰拆成了两个所以叫小时因此上呢要两个小时我认为两个小时是最低的那么发汗呢我们发到什么程度最好我们看书上有原文变身德德然微似有汗者益佳不可令如水流漓我们要发到什么程度呢浑身的小汗珠子就像小虫子一样在爬也就是小汗珠子很匀当然了我认为现代人体质都偏强盛一些
19:38就可以略多出一点但是呢也不要发到就像哗哗的往下流如水流漓那种哈发到那样就发过了第二天会虚汗发透了以后患者会有这个感觉不想再出了怎么办我们就加快翻身的频率或者平躺这时候就可以平躺了用腿蜷起来支着被子不要立刻就把被子周开寒邪顺着张开的毛孔又进去了我们的病呢就会反复导致我们前功尽弃我们发汗之前要做的准备呢就是把一些个尿盆啦或者水了放到跟前
20:24唉如果有尿一般来说有尿的时候会少因为出汗了吧拿个盆儿放在跟前最好就在被窝里解决然后接着躺着一直睡到天亮我们的病就好了为什么要强调呢拿个尿盆之类的呢听着不好听但是呢是为了我们健康着想如果我们觉得发汗好了起来就上厕所哎穿上睡衣起来得瑟完了那么这个病又不好了我们很多情况都是患者自己造成的而我们医者不知认为自己开药开的不对实际患者是没配合好
21:07我们从金匮原文里描述呢桂枝汤方呢就是基本上服一剂如果不好再继续浮在这里呢我们谈一个病例有一个余姓的小伙子32岁感冒本来病因很明确他是钢厂的炉前工卢钳工呢这个特点呢就是每天在这个炼钢炉前面嘛工作所以很热冬夏他跟前都是热的热了呢之后呢他们就喝矿泉水因为时值是冬天天气又寒冷所以他就冒出了风寒他们当场自己有医院就去输液结果一输液呢患者腹泻发烧
21:55身上疼输了一个礼拜也不管事后来他转出来到我门诊浑身疼这是他的主诉再一个呢就是腹泻一天20多次拉着清水一个少量的糟粕腹还是有胀的因此上他很难受这个脸色是偏青灰色一看就是伤寒我说你这个得分两步制首先你得把拉稀止住然后再把你肾上层解除他说你甭管啥法现在实在是遭罪了哎身上也疼还得拉我说那好吧然后我就开了四逆汤元芳就是三味药当时他是上午找的
22:43我喝上之后到下午就不再腹泻了说大夫要不要那个你给我把另一个方子也开了我也吃上了我说你这样你中午不吃一顿了吗你下午再吃一顿这个药等到我星云开一个药晚上再吃吃完了之后我告诉你发发汗的方法然后我又把桂枝汤给他开了开了之后呢他下午就把四逆汤的另一半吃了到了晚上呢喝的桂枝汤又喝了一碗稀粥唉觉得吃的也挺香遗憾而愈第二天特别高兴所以说呢我们药物要是对症辩证中肯效如浮鼓
23:32我们还有一句话呢中医呢对症无毒药我们不要畏惧父子干姜麻黄大黄之类的猛药我们在斩关夺将的时候一定要用这种猛的药物呃只要你用对了也没有副作用好我们今天课就上到这里谢谢大家我们下期再见
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