66 【9.2】心梗、心绞痛急性发作的应对方法
文献参考 · 其他BV1FT421y7kT · 第 63/100 讲 · 27 分钟 · 2024-04-28这一讲不是倪师原课，是 其他 的同题讲解（课程：金匮要略）， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
《临床金匮》宋柏杉
逐字稿 （32 段）
0:03用心灵聆听中医用生命感受中医之美铃兰中医的各位朋友大家好我是宋柏山欢迎大家进入金贵大讲堂我们上一节课讲了胸壁之病喘息咳唾胸背痛短气寸口脉沉而迟关上小紧数瓜蒌薤白白酒汤主之我们说了金匮要略在第九卷里面讲的是由轻到重我们下面看的下一个整形我们首先看一下原文第四节胸痹不得卧心痛彻背瓜蒌薤白半夏汤主之瓜蒌薤白半夏汤方瓜蒌石一枚
1:04倒薤白三两半夏半生白酒一斗又四味同煮取4L温服一升日三服前面的瓜蒌薤白白酒汤呢只是胸痛他还没有胸痛彻背背痛彻心还没有到这种程度什么原因导致的胸痛彻背背痛彻心呢当我们人体感受寒邪引起水液代谢障碍这个时候呢就滋生了痰饮弹性呢粘滞弹性重浊弹性趋下那么我们胸腔的下位在哪啊是在横膈膜因此上我们的痰饮就停留在横膈膜上我们的痰饮呢它是变动不居
2:05随着我们行走坐卧体位的改变这些痰饮在我们体内的隔膜上就波动这一波动呢就导致我们的疼痛牵拉性疼痛痰饮到后部的时候他就牵拉胸部疼痛痰饮流到前面的时候就牵拉后背疼痛因此上会出现心痛彻背背痛彻心不能平卧为什么不能平卧呀他一平卧就拉着前胸痛一趴着拉着后背心痛只有他站立的时候好受一些或者坐起来会好受一些但是疼痛依旧那么这种情况下呢
2:50我们就用瓜蒌薤白半夏汤我们看一下瓜蒌薤白半夏汤方半夏的作用呢是荡涤胸膈膜之上包括头部的痰饮其实生半夏呢效果会更好但是呢大家一定要注意安全生半夏如果你抓药不戴口罩你用手一呼噜你就一会儿就能晕也许有的同学说了哎呦我们抓生半夏什么事没有那么你的半夏的质量就应该打个问号了这几个药物呢没有什么可讲的我们都刚刚讲过只要有胸痛彻背背痛彻心的
3:34我们就要用瓜蒌薤白半夏汤我们接着看原文第五节胸痹心中痞气气结在胸胸满胁下逆腔心只食蟹白桂枝汤主之人参汤亦主之枳实薤白桂枝汤方枳实四枚厚破四两薤白半斤桂枝一两瓜蒌石一枚倒右五味以水5L先阻止时后破取3L去滓纳诸药住宿费分为三伏我们看看人参汤的组成人参三两甘草三两干姜三两白术三两右四味以水8L煮取2L去滓温服一升日三服那么我们一般的都给一张方子
4:38怎么给了两张方子呢这个兄弟怎么出现了两种情况呢胸壁来说呢首先有胸痛胸骨胸前屈或者带着左肩臂左手指疼痛或者带着咽喉疼痛有的放射到胃胃底疼痛我们首先有疼痛那么这个疼痛呢我们中医认为呢有两种情况一个是不通则痛一个是不容则痛如果是因为寒邪导致的气滞气闭的时候我们就用枳实薤白桂枝汤如果平时我们素体阳气不足阳气偏虚的人又感受了寒邪
5:31那么主气是以虚为主我们就用人参汤这是相对的两个正形但表现呢都是胸痛心中脾气脾是不通的意思是堵塞的气结在胸胸满胁下一腔心胸部呢还蛮两胁呢还往上顶这种情况如果是实的我们的脉是沉池有力如果是虚的我们的脉是沉而无力因此上呢这个分虚实我们要从脉上去分这是一种分法还有呢我们从体型体貌望诊一看这些人进来呢比较强壮别说了肯定是寒食一般的邪气达不到的
6:27如果这个人呢一进来就哼哼哼体格很烂面色苍白语声低微别说了这是虚是吧我们就人参汤主之了我们看看枳实薤白桂枝汤方我们假设没看到这个方子我们看病的程序就是这样的先看到了症状我们能不能开出这个方子我们先看一下首先胸壁我们开胸之气用瓜蒌配薤白心中痞气气结在胸胸满胁下逆腔心我们这气节我们前面讲了知识从上到下通天彻地后扩呢扩充空间从中间向两边往宽扩
7:20指时呢是打通上下通道后果是打通左右的通道我们胸壁位置在哪呀在胸那桂枝我们假设不懂的不会背只是薤白桂枝汤或者是我们见到患者年轻的大夫一着急忘了我们记住原理我们能不能开出这样方子来呢照常可以因此上呢我们学习经方也好一个老师也好一定要明白明白其中的原理我们不要照搬照抄枳实薤白桂枝汤这张方子治疗心脏病胸壁里面用的最多的一张方前一段时间呢又有一个患者是个女性
8:14她因为心脏病犯了西医呢强烈建议要安放四个支架然后他有我的微信就在微信上咨询我我告诉他不要放这个患者呢还真是听了出了院之后呢找我来给他治疗我给他讲这个原理呢假设你放了支架花了10万8万这倒不要紧前期的费用我们咬咬牙借点也就附上了一旦你挨上支架这个支架是取不出来的这是第一第二呢我们还要吃抗排异反应的药吃抗血小板聚集的药物我们会吃很多
9:03而且呢一旦放上支架呢我们还有性格改变人都变得焦虑或者抑郁尤其普通的工薪阶层那么我们口服西药这些个抗排异反应抗血小板聚聚的玻璃维之类的一个月就要3000块钱我们怎么能吃得起这个药物就会拖垮一个家庭他们的家庭呢就是丈夫呢在钢厂上班一个月2000多块钱他呢在一个化妆品店打工一个月就是2000多块钱还要背负着房贷一个闺女呢上学
9:48那么如果他真的放了支架那么他们家庭一下子就陷入贫困好在呢我喊刀下留人把这个人留了下来它本身还有糖尿病还有高血压我说这次你下定决心吧我就一块给你调调了钱呢就按这个成本价给你计算我们首先来说他是胸痹心中痞气气结在胸这都有胸满胁下逆强心这个他不是强心他都呛到头了他总感觉气往上走顶着头头炸那么按照我们五大藏象的理论心头都属于上
10:38都属于南方属于火大家知道我开的什么方子吗我们选的方子就是三黄泻心汤和尚枳实薤白桂枝汤一周吃完胸痛再也没有发作而且血糖持续的下降都很稳定我们的配伍呢要灵活掌握此时邪白桂枝汤呢我们有很多加减方法有时候会合四逆汤因为寒邪偏重的时候我们会合四逆热邪偏重呢我们会和三黄泻心如果是由气虚引起也就是人参汤如果是由气阴都不足那么我们就合上炙甘草汤
11:33这个合法也很常见所以说我们学习经方一定要灵活运用经方我们看看人参汤的组成我们前面讲了人参汤是治疗虚性的胸壁这个是阳气不足津液也亏我们的血管吗里边流的是血是津液血液上运行的还需要阳气的推动阳的文化气的推动补津液呢我们有人参甘草啊白术补气健脾还有干姜能生肝之气所以说我们这是一个阳气不足津液也亏损的症型如果我们人参汤加减其实更好的应该是桂枝人参汤
12:25我们胸部有病用桂枝麻我们接下来看第六节胸壁胸中气塞短气茯苓杏仁甘草汤主之举止姜汤益组织茯苓杏仁甘草汤方茯苓三两杏仁50个甘草一两右三味以水一斗煮取5L温服一升日三服不拆再服橘子将汤的方组成橘皮一斤枳实三两生姜半斤右三味以水5L煮取2L分温再服可见我们茯苓杏仁甘草汤呢是要服几天的不是一剂我们看一下橘子姜汤的方组成橘皮一斤
13:25枳实三两生姜半斤我们看看这张方子剂量非常大橘皮一斤这就是陈皮我们按汉代的240克剂量很大只食三两这是5克生姜半斤120克药味少药量大力量专当然了我们临床上可以采取1/3剂量就已经很有效了但是最好按照这个比例开效果才好即便那个量很大这个药也不是太贵而且呢这属于心脏有问题要救急我们还是要应用一下我们这段条文讲的胸壁它主要是由于水饮停滞导致的起塞
14:16或者是气停水停因为非典的人很多就会短期我们可以观察一下心包积液胸腔积液的人都会短气我们这个短期不要就当气虚招手就人参黄芪我经常批评这种观点也可能别人说我有点愤青其实真不是这样的我们气短乏力不一定是气虚我们考试可以这么答考执业医师就得这么答但是我们临床归临床所以说有水饮的短气也好断这个人主要症状是胸壁伸出舌头来水汪汪的一把脉呢
14:59一般的右脉先旋一些我们再看看脸浮肿抱或者下肢有水肿得了吧茯苓杏仁甘草汤啊那假设这个人也有胸壁也短气胸中塞看看舌头呢不怎么水润舌呢是淡的这个脉呢偏弦紧一些这是单纯的气滞导致的短气而不是气虚我们就用举止姜汤不就完了吗我们接下来呢先看看第八节心中脾助逆心悬痛桂枝生姜枳实汤主之桂枝生姜枳实汤方桂枝生姜各三两只15枚右三味以水6L煮取3L
15:51分温三服我们先来解读一下原文患者出现心中痞塞不通还有一种情况呢心脏呢就像有一个人在揪着的感觉有的患者会形容说我心脏不落实在这滴溜着还很疼我们在临床上啊偶然会见到这种症状有的人呢是因为少量的心包积液有的人呢查不生症状那么我们中医认为就是胸膈或者心包里有痰饮患者才产生这种症状那么如果我们不看桂枝生姜枳实汤我们自己煮方可不可以
16:41当然可以首先说胸部的病我们就要用桂枝这是长发桂枝呢用我们理论上的话说呢叫平冲降逆实际它的作用是将心火导入小肠是起这个作用我们刚说了他的病因是心包或者胸膈有痰饮那么我们的痰饮呢属于阴邪当以温药和之因此上我们就加生姜降逆止呕除痰饮要想使生姜降逆除饮的功能发挥到极致我们首先要给这两位要开辟一个通道开辟这个通道的是谁呀是指时我们在理气药里
17:39只有枳实能够通天彻地同时还能去除由心包到肠这块的一些个水饮之时也有这个作用一方面能开辟通道另一方面呢也能荡涤水饮所以说我们经方里面直接开了桂枝生姜枳实汤我们可以原方原谅我们可以用1/3量或2/3剂量临床效果都不错我们看第七节心脏病的部分越来越重了胸痹缓急者薏以附子散主之义父子散的方薏仁十五两大附子十枚炮右二位处为散服方寸匕日三服
18:34我们很明确定位很简单兄弟这个患者犯病了心绞痛或者急性心梗我们要想缓急用什么方易附子散药也很简单我前面说了病越重药味越少药力越专我们看看抑郁附子散的方我们这个药呢在我们药房里面就把它做成散剂放在那备用义父子散用下去笑如虎骨比速效救心要快得多这个作用呢也持久得多抢救心梗我都用过心绞痛急性发作我们也用过效果非常好大家可以适当的做一点备用
19:24我们不一定非得做十五两十枚我们少量做一点毕竟我们门诊遇到急性心梗急性心绞痛的人呐现在少了一旦患者出现这种急症都被120拉到西医院去了如果在偏远的山区这样的患者还是能够见到一些因此上呢我们要做一点备用着有备无孔我们看看下一个重症的方子第九节心痛彻背背痛彻心乌头赤石脂丸组织乌头赤石脂丸这张方子乌头一分泡赤石指一两干姜一两父子鼠胶一两又五味莫之蜜丸
20:19如梧子大先时服一丸日三丸不知稍加浮我们单纯看心痛彻背背痛彻心好像跟前面的瓜蒌薤白半夏汤有相似之处但是又有不同他没有写其他的杂症直接就写一个新风车背背风车星可见乌头赤石脂丸这个症状就中了我们重视是特意的强调疼痛发作最严重恐怕还有冷汗淋漓这是一个急症我们就用乌头赤石脂丸组织乌头赤石脂丸我们看一下乌头一分跟前面的剂量不太一致
21:09乌头一分干姜一两那乌头那点剂量起不到救急的作用我在临床上是这样配伍的乌头一份儿赤石脂二份干姜一份附子泡一份鼠胶一份我们按照这个比例去做乌头赤石脂丸呢我们也不做成丸子为什么呢我们炼蜜为丸没有问题但是一做成丸子它的保存时间就短了容易坏掉因此他呢在临床也是做成散剂装瓶那种密闭的瓶子磨砂口的瓶子不让它跑气保存作为急救药我们一般临床呢服用3克左右
22:02效果就很好也有的老师呢认为乌头赤石脂丸应该是乌梅赤石脂丸据说这本应用也有效我在这里提出来供大家参考我们已经知道了急性心脏病发作我们有两张处方这里主要指的心梗和心绞痛一个乌头赤石脂丸急救药定一个一附子散两个急救药了嗯实际临床呢我们做一种就可以有的患者到你门诊本来看别的病突然心梗发作我们不能束手无策我们要有成药这是一再一个呢
22:52如果亲属家人有病我们可以拿过来随时来救急但是在这里呢也要强调一点我们要注意保护个人的安全该打120打120该让西医接走接走我们不要大包大揽万一在你们能出个问题我们无法承担这个责任我们说如果遇到紧急情况用散剂用汤剂好像还慢一些我们有没有更快的办法呢当然有我们可以用针灸我们选穴位一定要准确效果才能立竿见影我们首先知道胸壁是由于胸部的气或者血
23:41不通引起的那么我们要想扎针大家说选哪个穴位呢我们在这里呢简单的提一下我们首先针的第一针应该是立队为什么要争绿队呢立对是足阳明胃经的井穴景致满呢胸满胸闷呐当然扎井穴那有的人说了老师啊这应该上手少阴心经去扎去那你为什么扎胃经啊肺主气胃是行气大肠是降气那么心脏的契机壁阻住了要想行气扎谁当然是扎足阳明胃经的经穴呀颈又至满胸满吗
24:28胸闷吗利率穴在足次指的外爪甲旁开0.1寸这个地方我们只要用一个小毫针扎到立对穴贴着鼓膜刺刺到这个位置心梗的患者他就会有一个表达他说像有一个老鼠在我们的血管里盗洞然后很舒服一点儿一点儿的就把血管打通了我们第二个穴位要选的是什么呢公孙然后内关还有一个穴呢天突然后巨阙关元我们选这些穴位就足够了天突呢我们刺一下不留针针灸的具体原理呢我们就不再讲了
25:17因为我们这里开的是金匮课等讲针灸的时候我们再详细讲现在呢咱们郭老那边呢真就正在讲大家可以去学习我们真要并施双管齐下这样心梗的患者抢救的几率非常之大我们只要用真得当药物在及时的应用上我们治疗心脏病这是我们中医最强的一项所以说在我们这一篇章我们讲的也非常详细今后我们遇到心脏病就不再困惑我们后面呢还有个九痛丸这个复方我们在这里就不再讲了
26:04原因是呢用到巴豆和生狼牙这个药力呢比较迅猛是一回事再者呢我们前面有足够的药物来治疗心梗心绞痛急性发作就没有必要再多此一举这个复方呢我们有时间可以看一看我们在这里就不再讲了好了我们第九卷胸痹心痛短气病脉证并治我们就讲完了我们下节课要讲呢福满寒疝宿食病脉证并治第十卷有时间的同学呢可以做一下预习我们的金贵呢越讲越深因此他呢希望大家跟上节奏好
26:50我们今天课呢就讲到这里谢谢大家
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