78 【13.1】栝楼瞿麦丸、猪苓汤、白虎加人参汤，三个方证如何辨？
文献参考 · 其他BV1FT421y7kT · 第 75/100 讲 · 25 分钟 · 2024-04-28这一讲不是倪师原课，是 其他 的同题讲解（课程：金匮要略）， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
《临床金匮》宋柏杉
逐字稿 （28 段）
0:03用心灵聆听中医用生命感受中医之美铃兰中医的各位朋友大家好我是宋柏山欢迎大家进入金贵大讲堂不知不觉我们的金匮要略课程已经过半了我们今天开始学习第13卷消渴小便利淋病脉证并治第13我们首先来解读一下13卷的标题我们其他卷呢都没谈到这个问题但是在这篇呢这个标题存在问题所以我们要更正一下消渴是个病淋病也是个病泌尿系统的问题那么小便利是个病吗
1:03小便利是正常的因此上呢这一点呢我们通过考证和反复的思考我们认为这里边少了一个不字也就是说本篇的标题应该改为消渴小便不利淋病脉证并治第13卷我们首先来看小可我们在内科学上曾经学过消渴分为上消中消下消上消呢以肺阴不足为主用麦门冬汤中消呢是以胃阴不足为主用玉米煎下消呢用六味地黄汤金匮肾气丸等等我们在这里呢再把古今录验里面分为这三消
2:02简单的给大家提示一下古今录验里面说消渴有三一可尔饮水多小便数油脂似乎片肝者结是消渴也他又说吃食多不胜渴小便少次有尤而硕者此中消病也他又说了一条渴饮水不能多但腿肿脚先瘦小因为弱缩小变者是肾衰病也古金鹿院里面也分了个三消这种分法呢和我们现在的临床呢有差距临床上也不需要这么分因此让我们把消渴定为胃强脾弱还有胃强脾弱护健这三个阵型是最多的
2:58对于其他的正经有阳虚的症型会有哎如果是阳虚用到四逆加人参汤的时候呢往往都是糖尿病后期会用到我们在分行的时候就没把它放进去还有寒热错杂的乌梅丸症型也有但都不是太多见你还比如我们用五苓散也治过糖尿病效果也很好但是那种是特殊症型我们在四大兵种中也没列入比如还有柴桂姜啊也能治疗消渴病但都不是最常见症型呃我们在十大病种中分的症型
3:46就是在临床上最常见的症型我们首先看一下原文第一节厥阴之为病消渴气上冲心心中疼热饥不欲食实际吐回下肢不肯止我们看这段话呢很熟悉和我们在伤寒论中厥阴病篇厥阴病的总纲非常近似我们六经辨证里面到了厥阴它往往属于寒热错杂真阴还不足因此上会出现消渴气上冲心是什么呢是一种虚阳之气向上冲因此我们要把它降下去所以说这张方子里呢肯定会用到桂枝
4:39将虚阳心中疼热那么心中我们指的是胃胃上呢还有热因此当我们还用黄连黄柏之类的来降今日不宜食呢在教科书上讲是属于胃阴不足因为这个厥阴病的主方是乌梅丸吧里边有大量的乌梅为君药它能够滋补胃阴没有问题但是更主要的是阳气的不足所以说呢我们胃里面既有热阳气还不足你强行吃呢还可能会吐回如果你发现有热你用了泻下的方法那么就会出现虚寒性的下痢
5:31下痢不止病到了厥阴就非常复杂阳气还不足阴液不足还有伏火是属于这种病机因此上我们在治疗厥阴病既要滋阴又要降火还要温阳所以说我们用了乌梅丸乌梅丸是五味杂陈的辛甘酸苦都有这个药很难吃如果不对症开下血患者吃会很痛苦如果你药物对症了他说挺好没什么味道这就是中药的特点当机体需要的时候那么你在开黄连他就觉得不苦我们看看第二节寸口脉浮而迟
6:21伏即为虚持即为劳虚则胃气不足劳则容气节本条文说的是什么意思呢寸口脉呢既浮又迟池是指着卖树浮呢是指人脉的胃如果脉浮代表虚胃气虚如果脉是迟的呢弛则为牢这个池是劳劳则容器不足我们分为营和胃也就是说营和胃都不足我们把第九节的顺序调到第三节前面阜阳脉络胃中有热即消谷饮食大便秘结小便则说我们阜阳脉呢现在很少摸了它是足阳明胃经的脉阜阳脉呢要是浮数或者数代表胃有热
7:25胃有热则消谷善饥这是正常的因为它属于湿热所以会消骨那么不仅削骨它还消弱津液那么胃的里的食物传导到大肠的时候这里边的水液就缺失大便比肩排出就困了同时呢小便又缩为什么呢因为胃强了脾弱了脾运化水谷精微的能力就被削弱了那么水液就会出现偏盛又叫胃强脾弱我们有治疗脾胃的方子麻子仁丸也是治疗这个整形的我们下面一个条文呢是讲述消渴的脉
8:16还有他的深层次的病基我们接下来看第三节阜阳脉浮而数伏即为气色即消骨而大坚气盛则收缩收缩即肩肩硕相搏即为消渴我们现在呢扶阳脉呢如果脉是浮的呢就是气如果脉是硕的呢我们说弱为弱这是足阳明胃经上有热热则消谷善积因此上呢如果我们的气偏盛了就会小便数小便说了呢大便就坚硬这也就是收缩即肩肩是指大便肩硕相搏即为消渴也就是前面小便尿的挺多
9:09后边大便还干燥那么这个时候在我们汉代的时候就定为消渴了我们看第四节男子消渴小便反多以饮一斗小便一斗肾气丸主之我们第四节这段原文说了哪些问题呢首先来说是男子因为男子呢以肾为本女子以血为本这是男女先天体质差异所体现的如果男子得了消渴这个人呢小便多以饮一斗小便一斗也就是你喝多少尿多少甚至尿的比喝的多这种情况下是因为下元不固下元的命门火衰或者是小肠的丙火不够
10:06不能把水液气化成津液输布于全身肾为前后二阴之关他是把这关口的如果肾气不足呢他是无法守护这两个关口因此上小便就会漏出去我们就用肾气丸肾气丸呢玩具也挺好用的但是现在药的质量令人堪忧所以我们还是玩改汤给患者服用疗效很好我们接着看第五节脉浮小便不利微热消渴者易利小便发汗五苓散主之脉呢偏浮一些绝对的浮脉在临床上也少见为什么当脉要偏浮一些呢
10:57因为五苓散的定位在哪太阳经表症太阳本经症太阳辅正五苓散是典型的太阳辅正所以说它的脉会偏浮一些因为外感风寒导致内停水饮我们就用五苓散临床上用五苓散退烧的机会也很多治疗感冒发烧不退尤其输液发烧不退的小儿问问小便痛快不痛快说不痛快或者小便少看看舌头水汪汪的五苓散下雪烧就退这水引我们前面讲了用五苓散有几大症状我们不在这里再重复讲了
11:43但是如何抓住五苓散的主症呢他最大的主张就是小便不利还有消渴这里谈到了五苓散能治消渴我们临床上也遇到过这种糖尿病西医天天吃西药打胰岛素我们发现水饮症直接用五苓散很快就治愈我们看看第六节可欲饮水水入即吐者名曰水逆五苓散主之这不用说这是五苓散的典型症状也就是说五苓散症状还有一个特点就是饮水即吐这个特点呢是喝粥就不吐喝水就吐喝奶更吐
12:27尤其胃肠型感冒你给孩子喝水他就吐我们要求吃五苓散或者神像五苓散的时候喝小米粥三天吃咸菜可以吃馒头尤其是奶类的我们要坚决制止我们接着看第七节可欲饮水不止者以沸腾五德和服方寸比就说这个人呢最典型的特点就是经常的喝水喝水呢还不解渴老想喝作用和牡蛎近似它色白入肺我们在五大藏象气血运行图里面讲过色白入肺五行属金金能生水他就是这个作用
13:42和方寸比用一块钱的钢镚铲一铲没有多少我们把第13节呢这顺序也往前提也提到消渴病篇吧这样次序会好一些渴欲饮水口干舌燥者白虎加人参汤主之我们白虎汤是清阳明热的一个主方当有津液不足的时候我们加上人参这正是中消的一个主要用方比玉女剑要好用但是临床遇到的患者往往是错综复杂的我们可以何方进行施治下面呢我们正式开始进入运动的学习我们首先看看原文
14:32第八节病之为病小便如粟状小腹旋即痛饮其中我们在伤寒论和金匮要略中所说的淋病和我们现在的性病的淋病不相同伤寒论中所说的淋病涵盖了我们现在的性病这个病病当时这个令就指着小便淋漓涩痛的一个症状就是在当时来说呢是个病名也就是说我们中医的淋病就像我们中医说的伤寒和西医说的由伤寒杆菌引起的伤寒病是不一样的我们先看看小便如粟状这什么意思
15:23粟是粟米就是小便很细小腹旋即因为小便细排尿就很不顺畅就会疼痛尿道疼痛呢这种症状会放射到起不第十节令加不可发汗发汗必便血经常反复的犯尿道炎的人一般来说要不用汉法即便是得了感冒我们也要慎用汗法尤其男的有前列腺炎小便淋漓不畅或者有尿急尿等待这种症状的时候我们就不要用麻黄你用它小便更细别说如树状了比素还要细呢尿不出来了患者会很着急
16:16很恐惧当然了遇到这种情况我们停掉药很快就恢复如果我们有淋病的人或者长期患尿道炎的人一用发汗的方法换的就容易出现尿血我们继续看原文第11节小便不利者有水气去年若渴瓜蒌静脉丸主之瓜蒌静脉丸方瓜蒌根二两茯苓三两属于三两附子一枚巨脉一两右五味莫之炼蜜丸屋子大饮服三丸日三服不知增至78万以小便利腹中温为之无论患者给你的症状是有尿道炎
17:13前列腺炎甚至前列腺癌我们只要发现患者出现小便不利或者还有轻微的浮肿再一个主要症状就是有口渴我们就会用到瓜蒌聚脉丸这是我们在另命天里一个主方先看一下瓜蒌静脉丸的组成既然叫瓜蒌聚脉丸瓜蒌根据脉肯定是君药瓜蒌根是滋阴止渴补足正水的茯苓利三焦之水山药补肺脾肾三脏之真阴这里边用了附子一枚用量很小他在这里面起了什么作用呢我们父子在这里作用主要是散结
18:07为什么说它有散结的作用呢因为我们的肿块肿物节形成我们都叫因时因病当然用阳药用阳药来温下焦之阳进行气化把有形的有阴时的病灶给气化掉所以这附子在这里用量比较小它的主要作用是祛湿的作用让阳化气我们一派阴药是不行的我们用了一位父子起到画龙点睛的作用那么这个瓜蒌聚脉丸就活了没有父子这是一潭死水静脉呢他去热它去哪儿的热呢去小肠的热
18:56或者说叫膀胱的热我们去膀胱的弱有这么几味药是比较好用的一个是黄柏一个是静脉再一个就是土茯苓我们接下来看第12节小便不利蒲灰散组织滑石白羽散茯苓熔岩汤并组织活黑散方的组成就有蒲灰七分滑石三分右二位处为散饮服方寸匕日三服滑石白雨伞滑石二分乱发二分烧白鱼二分又三味除味散隐伏半天米日三伏我们看看茯苓熔岩汤茯苓半斤白术二两熔岩弹丸大一枚
19:50有三位先讲茯苓白术兼程祝融元在间分温三服出现小便不利我们可以用蒲灰散也可以用滑石白雨伞或者茯苓熔岩汤三个方子都能治疗小便不利这里面所说的蒲灰就是蒲黄滑石我们三比七的比例处为散这可以治疗小便不利就像我们前面如果有前列腺炎的人我们误开了麻黄出现小便不利我们可以用蒲灰散来给他解其实不解你停药很快就恢复了另外呢这蒲灰散呢外涂全身还有消水肿的作用
20:42滑石白雨伞乱发二分烧乱发一烧了呢也就成了血瘀炭我们都知道血瘀炭有利尿的作用这个白鱼呀有的人说是白色的鱼其实不是白鱼是一种小虫子在北方的墙上爬它是银灰色的就现在这个白鱼不好弄了很难捉白鱼呢也是利尿的这也是个利尿的方子现在用的很少我们看看茯苓熔岩汤茯苓不用说了去三焦之水白术呢健脾祛湿熔岩指的是大清盐啊是一种矿盐它不是海盐我们盐水就能利尿啊
21:27我们输盐水尿尿就多那这几味药呢放在一起呢这个没什么可说的如果有小便不利的可以用这三个方法我们还可以用紫苏叶一味泡水效果也很好我们接着往下看看原文第14节脉浮发热渴欲饮水小便不利者猪苓汤主之我们看看猪苓汤方猪苓去皮茯苓泽泻滑石阿胶各一两又五味以水4L先主四位取2L去滓辣椒阳化温服七合日三伏我们看看猪苓汤能治发热那么我们回过头来看一下瓜蒌菌脉丸
22:26有口干口渴白虎加人参汤也是口渴欲饮水口干舌燥猪苓汤还是可欲饮水那么我们三个方阵如何鉴别呢要点是这样的瓜蒌去卖完呢往往是病程比较长第一第二呢他脉是橙色的往往具有有形的病灶我们才会选到瓜蒌静脉丸再就是慢性的前列腺肥大猪苓汤呢可以饮水小便不利但猪苓汤脉一定是浮的或者浮华而且有的人还有发热发热不一定还有呢在肾结石泌尿系结石我们会用到猪苓汤
23:19那么白虎加人参汤呢他没有小便的症状没有小便不利或者小便短少它只是可以饮水饮不解渴而且往往还有呢多汗脉浮细数猪苓汤的脉呢也是服的但猪苓汤和白虎加人参汤的鉴别呢是猪苓汤也小便不利白虎加人身上没有小便不利猪苓汤呢有小便不利瓜蒌菌脉丸也有小便不利但瓜蒌进脉完病程长脉是沉色的尤其尺脉猪苓汤的脉是浮的从上述几个鉴别症状上就能把三个方子很好的区分开来
24:09今天课就上到这里谢谢大家我们下期再见
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