104.郝万山：《伤寒论》总结
文献参考 · 郝万山BV1jjLMzBEg7 · 第 104/108 讲 · 33 分钟 · 2025-04-21这一讲不是倪师原课，是 郝万山 的同题讲解（课程：伤寒论）， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
中医故事会--郝万山老师亲身经历的各种怪病
逐字稿 （44 段）
0:00伤寒论以六经分证为纲领把错综复杂的外感病分了六大类那么首先是太阳病因为伤寒论张仲景认为输布于体表的阳气那是由太阳所输布的所以体表的阳气被寒邪所伤而发生的浅表的症候把它叫做太阳病太阳病涉及到了表症涉及到了太阳经脉的气血不利的症候涉及到膀胱腑的症候从太阳表症来讲风寒邪气伤人体体表的阳气体表的阳气被伤它的温煦肌表的功能它的调节汗孔开合的功能
0:48它的防御外邪的功能失调因此在他的临床症候上就出现了两大类一类是汉空只开不能合的有汗的我们把它叫做中风症一类是汉空只关而不能开的无汗的我们把它叫做伤寒由于中风本身这个症后有汗出汗出就要伤盈所以我们把它叫做太阳中风表虚症而伤寒这个症候呢没有汗出不存在着唉营阴外泄的问题所以我们把它叫做太阳中风表实症这个表虚也罢这个表实也罢是相对而言的
1:28并不是说太阳中风表虚症后世医家把它叫做表虚症并不是说它是一个虚症他仍然在治疗上我们不是补正为主而是驱邪为主治疗太阳中风表虚症的我们用桂枝汤治疗太阳伤寒表虚症的我们用麻黄汤随后我们伤寒论中又谈到了桂枝汤的其他适应症桂枝汤的使用禁忌症桂枝汤的加减应用举例谈到了麻黄汤的其他适应症麻黄汤的使用禁忌症和麻黄汤的加减应用举例这大部分内容是太阳表症
2:08这部分的主要内容太阳病有汗的应当用桂枝汤而禁用麻黄汤太阳病无汗的应当用麻黄汤而禁用桂枝汤可是我们在临床上却会遇到一种中间的状态病人是没有汗但是寒邪闭表这个寒邪并不重病程已经长了营卫之气已经不足你说这个时候用桂枝汤它不能够发热在表的碧玉的寒邪用麻黄汤呢又怕它发汗太过更伤营卫之气在这种情况下张仲景就把两个方子合起来这就是我们在太阳表症最后谈到的
2:57那三个小汉方桂麻各半汤桂二麻一汤和桂2月1汤别看这三个方子我们今天在临床上用的机会并不多但是这种合起来何方治疗疑难的这种思路特别值得我们今天学习所以我们今天在临床上常常不是单独的用一个方子经方和后世的十方可以相混合两个经方或者三个以上的经方相混用这些思路都来自于伤寒论它可以提高临床疗效当太阳表邪不解邪气循经入里的时候就可以出现膀胱的腹正
3:39太阳辅正有气化不利的我们把它叫做太阳蓄水证太阳辅正有血热互结的我们把它叫做太阳蓄血症太阳蓄水证我们大家都非常清楚了那是膀胱气化不利排除废水的功能发生了障碍出现了小便不利小便少膀胱气化不利津液不能输布上乘出现了口渴消渴可以饮水膀胱气化不利下焦气急拥恶出现了少妇哭里急同时呢它可以兼有脉浮脉浮数身微热这样的表症这是典型的一组太阳膀胱蓄水症
4:25小便少下窍不利水泄上逆可以阻滞中焦气机而渐渐下脾水泄上逆使胃适合降可以兼见可欲饮水水入则吐仲景把它叫做水逆这在治疗上都用五苓散外疏内利表里两解而对太阳辅正的血分证来看那是血热互结于下焦这个时候如果是血热初结热势重而且急淤血刚刚形成的话症状见到了少腹肌结亲如狂我们就用桃核承气汤泻热为主兼以化瘀如果是血热郁结淤血重而淤血病史比较急
5:12热血已经收敛了临床症状了见到了其人如狂或者发狂少腹硬满那我们就用抵挡汤来破血逐瘀如果瘀热互结热虽有但是热是非常轻微淤血虽然成型但是淤血的病势非常和缓症状仅仅见到有热上浮满那我们就用抵挡丸化瘀缓消滴胆丸这个方子在伤寒论里可以看成是消法的代表方太阳本证就这么多内容当太阳病或者失治或者物质以后是临床症状发生了新的变化这个新的症状又不能够用六经证明来命名的
6:04我们通通的把它叫做辩证而张仲景把辩证中的因为多次误知以后所造成病情复杂化的这种辩证又叫做坏病辩证也好坏病也好或寒或热或虚或实或在脏或在腑变化多端错综复杂张仲景提出了观其脉证知犯何逆随证治之12个字的治疗原则那么这12个字也是伤寒论辨证论治精神在文字的表述上最集中的体现所以我们特别强调大家啊能够背会这12个字能够领会他的精神
6:49太阳病篇随后列了或者是热或者是寒或者是虚或者是实种种辩证这些辩证的治疗为我们基临床对许多杂病的辨证论治提供了思路提供了方药所以太阳病篇的这个辩证的内容有许许多方子是我们在治疗杂病中经常运用的你比方说桂枝甘草汤我们就经常用于治疗心阳虚的心慌心调至于桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝去芍药加暑气龙骨牡蛎救逆汤桂枝加桂汤我们常常用于治疗神经官能症
7:35而辨证属于阴阳不足的脾阳治疗脾虚的那几个方子像厚姜半甘参汤像小建中汤这在临床上都非常常用厚姜半甘参治疗腹胀满小健中治疗啊或者是治疗腹痛或者是治疗心中积而烦在临床上都非常常用治疗水气病的临桂竹肝汤苓桂姜甘汤苓桂枣甘汤那在临床上更常用治疗肾阳虚的干姜附子汤不怎么常用但治疗肾阳虚而阳虚水泛的真武汤却是非常非常常用的一张方子治疗阴阳两虚的那个炙甘草汤
8:17它治疗脉结代心动悸那更是中医治疗心律失常的一个最古老的一个方子而且用起来还是有效的所以太阳病篇的辩证的这些内容也是我们临床哎经常用得到的内容我们应当很好地掌握它邪入阳明从阳明病的角度来看它也有两大类那么一类呢是斜偏于浅表的我们把它叫做阳明热症钱是医家也有人把它叫做阳明经症我们这里的经症也罢热症也罢主要是指的那个胃热弥漫的白虎汤症
9:11和胃热弥漫迄今两伤的白虎加人参汤症但是在伤寒论的原文中这个热阳明的热症是怎么来的呢是阳明经脉有热物下以后所造成的阳明经脉有热物下以后的那个221条首先出现了余热流扰胸膈的栀子豉汤症所以后世医家把阳明经热雾下余热流扰胸膈出现心烦心中懊恼但头汗出饥而不欲食的这个症候叫做阳明热症的第一个症候是热带胸膈尽管有的医医家说这是阳明经热物质以后的辩证
9:55但是因为阳明经脉行于头面胸腹胸中也是阳明经脉所过的部位所以我们把热在上焦的症候说他是阳明热症也没有什么大的错误上焦有热用栀子豉汤清宣郁热中焦有热用白虎汤白虎加人参汤心寒则热而中焦有热的症候的重点是白虎加人参汤症所以我们在讲白虎加人参汤症的时候用了比较多的时间来分析他身大热的问题汗大出的问题特别是口大渴的问题还有脉洪大的问题
10:39除此之外它还有热盛耗气气不固表还有大汗出受理开泄经不起外来风寒的吹嘘而渐渐实施恶风或者被微有风寒这样的虚像治疗用白虎加人参汤心寒则热益气生津而白虎加人参汤从今天来看无论是外感热病的病程中还是治疗杂病都有很多的使用的机会阳明经热雾下之后上了下焦阴液而余热和水介于下焦这就形成了阴虚水热互结症这就是阳明病篇热症热偏下焦的一个症候
11:26他的临床表现有心心烦不得眠有小便不利又可以饮水治疗用猪苓汤来清热利尿御阴所以阳明热症的上焦的清宣法中焦的折热法下焦的清丽法为后世医家治疗热症上中下三焦不同的热症提供了思路提供了方法提供了方药这是我们特别值得学习的当阳明之热和阳明糟粕相结以后就形成了阳明的实症就阳明实证来说阳明腹实症是主要的构成阳明腐蚀症的基本症候特点有两类
12:09一类是全身毒热内盛的症候一类是腹部的实症的临床表现这两组症候同时具备我们才可以把他诊断为阳明腹直症如果只有第一组症候阳明毒热内盛的症候那么我们只能用清法只能把它看成是阳明热症而不能把它看成是阳明腐蚀症如果只有第二组症候也就是说只有腹部的实症表现没有全身的热盛的症状那他不是外感病它不是阳明病他只是杂病他是杂病中的浮满的实证
12:50当然杂病中丰满的实证可以用大承气汤小承气汤来治疗但是你不能把它叫成阳明病只能把他叫成是承气汤的适应症之一既然阳明辅食症是由全身毒热内盛的症候和腹部的实症表现两组症候叠加而形成的这就便于使我们选择在什么情况下用调味承气汤在什么情况下用小乘积汤在什么情况下用大乘积汤如果以毒热内盛症候为主的我们用调味承气汤调味承气重在泄热如果以腹部的实证表现为主的
13:33我们用小承气汤小承气汤重在通服重在导致如果毒热内盛的症候和腹部的实症表现两者都重的那自然是要用大承气汤既泄热又通俗阳明实证还涉及到脾热症那是由于胃阳亢盛脾阴不足脾不能够把津液环入胃肠道医家把它叫做脾不能为胃行其津液这个时候出现了津液偏盛小便数多大肠湿润大便干燥这就叫脾约治疗用麻子仁丸润下因为麻子仁丸是为了通便所以他以小承气汤为底
14:19方二仁一勺小成器它是润肠通便的一张方子当在外感热病的病程中由于热盛伤津也由于治疗的时候或者用了发汗或者用了利尿等等伤了津液津亏这个时候大便干结病人相接大便的时候大便阻截在肛门那个地方排不出来这叫津亏便结症张仲景采取了蜜煎方来导便来通便或者用猪胆汁来灌肠导变法和灌肠法的世界上最早的应用有文字记录的应当属于伤寒论了阳明实证上面我们谈到的腐蚀正也罢
15:07脾约症也罢津亏便结症也罢病都在气愤阳明实证也有病灾血分的那是阳明之热和阳明久有的淤血相结而形成的阳明蓄血症由于淤血久流心血不生心神失养还有希望注意他的精神症状应当和太阳虚血症的如黄发黄这样的精神症状相区别由于血热互结大便虽然干燥其色必黑反易结黑提示了有淤血反郁反易结因为毕竟是瘀热互结淤血是阴性物质它有如润肠道的作用所以它容易结出来
15:54对于这种症候伤寒论虽然提出了用抵挡汤来治疗那我们临床上应当根据病人的全身情况来决定不一定用滴打汤因为这像一个上消化道慢性出血的病人没准有的时候你还需要用凉血止血润便的方方药来治疗啊这是我们应当注意的至于阳明的辩证主要是指阳明之热和太阴之湿相合湿热互结湿不得泄就出现了小便不利热不得月就出现了但头汗出身恶汗其精而还使者互结于体内
16:39阻遏气机影响了肝胆疏泄或者迫使脾之本色外漏而出现了发黄这就是阳明湿热发黄症那么这种发黄症热是大于湿的热为阳邪湿为阴邪当热大于湿的这种湿热发黄症那么显然应当归属于阳症的范畴所以我们把它叫做阳明湿热发黄一般情况下治疗这种症候用阴沉蒿汤阴之黄三个药连续用同时用这三个药同时用这个方子连续用可是当湿热未退黄疸未退而中气已经有不足的时候
17:23这个时候怎么办改用栀子柏皮汤清热利湿退黄又兼有保护中气而湿热发黄的病程中他有感冒而治疗湿热发黄又不能够间断这个时候改用麻黄连瑶赤小豆汤清热利湿退黄坚一解表阳明病的主要内容就这么多少阳病从病位来说它涉及到足少阳胆经足少阳胆腑和手少阳三焦腑邵阳的阳气他是虽然是比较弱小不亢不裂但是它对全身五脏六腑的新陈代谢有促进和调节作用少阳胆腑主疏泄藏经之迹象
18:17或主决断他对人的情绪的调节心情的调节他的胆汁的排泄和贮藏的正常功能对胃气的降浊脾气的升清都有着重要的作用手上要三焦府作为一个水火气机的通道作为一个气化的场所作为一个能量代谢的场所它对太阳阳气的输布有着调节作用所以黄帝内经曾经说过三焦膀胱者凑理毫毛其应因此属少阳啊足少阳胆经虽然在人体的一侧足少阳胆腑虽然在人体的一侧但是胆也罢
19:07三焦也罢它的功能却是作用于全身的如果说太阳主表阳明主里的话那么少阳它既不主表也不主礼但是和主表也有关系和主里也有关系后世医家就把这种特殊的功能叫做少阳主半表半里所谓半表半里就是不表不里非表非礼但是他绝不是一半表一半里更不是表里之间的夹层表里之间的夹界所以我们说如果理解不好半表半里这个词的话不如你就干脆理解成少阳主枢少阳枢机的畅达
19:50能使人体的五脏六腑的气机畅达表里内外的气机畅达还有足少阳胆经的经别和心脏相连这就沟通了心胆相关的联系正因为如此少阳病常常兼有太阳不和兼有阳明不合兼有太阴不和兼有精神神志不宁在一般情况下如果只是一个轻微肩症的话用小柴胡汤这一个方子就可以了如果他的肩症特别明显的话那就需要加减了所以在小柴胡汤的基础上配合桂枝汤那就是和解少阳兼一解表
20:38配合半个承气汤那就是大柴胡汤和解少阳健于清理配合甘草干姜这就干姜甘草啊甘草干姜汤那就是柴胡桂枝干姜汤和解少阳兼议温补太阴当然这个方子里也有生津止渴的天花粉而那个柴胡加龙骨牡蛎汤那就是针对少阳不和心胆不宁出现胸闷烦经的症候的你看这几个加减方或者涉及到太阳或者涉及到阳明或者涉及到太阴或者涉及到心主神志功能的失调这正体现了少阳病
21:21它作为一个枢机他表里内外的影响范围是非常广泛的所以我们说少阳病有四大特点经腑同病的特点容易气郁容易化火的特点容易肩胛太阳阳明太阴不和的特点容易化痰生饮生水的特点这是我们在治疗少阳病的过程中都应当特别注意的在少阳病篇的后面附了一个热入血室症其实热入血室症不是少阳病而是或者太阳啊妇女在月经期患外感或者月经刚断患外感那么这个外感可以是太阳病
22:06可以是阳明病然后血使空虚邪气乘虚内入血室化热和血相结因为胞宫的正常生理功能和肝胆的正常输血功能有着密切的关系一旦瘀热皆于包功它就反馈性地影响了肝胆疏泄的失调影响到肝经疏泄失调的可以见到胸胁下满痛如结胸状并且出现瘀热上扰肝不藏魂的木则沾雨仲景用刺七门的刺七门穴的方法来泻肝经之郁热如果血热皆与包公影响少阳经气不利的那可能就出现了寒热焦作如疟状的临床表现
22:56仲景用小柴胡汤好了小柴胡汤治疗发热又可以治疗热入血室的寒热交作如疟状我们再总结一下小柴胡汤治疗发热往来寒热头疼发热呕吐耳发热发潮热产后复发热还有热入血室的寒热交作如疟状但是治疗热入血时的寒热交作如疟状我们必须在小柴胡汤的基础上加活血化瘀的药丹皮赤芍茜草等等这样才能够有比较好的疗效因为小柴胡汤毕竟是一个治疗气氛病的一个方子
23:37既然病入血分所以一定要加血分药少阳病就这么多内容至于太阴病非常清楚它是一组脾阳虚脾气虚运化失司寒湿下注升降紊乱的症候这是他的主要症候脏虚寒症那么治疗呢用四逆贝附子四逆汤等等来温中散寒止泻太阴病下利的主要特征是自立不可大便稀溏这点我们必须掌握当然他因经脉受邪出现腹满时痛或者大食痛治疗用桂枝加芍药汤疏通经脉合理缓急如果太阴经气血失和
24:34进一步发展成气滞血瘀那我们就用桂枝加大黄汤疏通经脉合理缓急兼以化瘀止痛如果是气血两虚腹部经脉失养出现的腹中积极疼痛那就用小煎中汤温中补虚合理缓急而小建中汤桂枝加芍药汤桂枝加大黄汤这三个方子都是以桂枝加芍药汤为基础虚的加饴糖实的加蛋黄所以我们要学会这三张方子治疗腹满腹痛的临床使用这三个方子治疗的症候不在脾脏而在脾经这要区别清楚了
25:18关于少阴病病变的部位涉及到心肾从总体的情况来看它是以心肾阴阳俱衰而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的症候心为五脏六腑之大主肾为元阴元阳之根本所以病变涉及到心肾那就使啊那就出现了人体根本之气的动摇所以少阴病应当说是比较重的因为心是主火的肾是主水的而肾中又内藏元阴元阳所以就少阴本证少阴脏症来说它就可能出现寒化和热化两大类
26:04当素体少阴阳虚而阴盛的时候外邪从阴化寒就出现了少阴的寒化症少阴寒化症我们主要讲了阳衰阴盛的四逆汤症阴盛隔阳的通脉四逆汤症阴盛带阳的白通汤症阳虚水泛的真武汤症和阳虚身痛的附子汤症当然在我们的讲讲义上把胃寒剧吐的吴茱萸汤症呃把那个肾气虚关门不顾脾气虚不能摄血而出现了夏利滑脱大便脓血的桃花汤症都归属于少阴寒化症中但是我说这两个方正不是典型的少阴寒化症
26:51可以把它啊像吴茱萸汤症可以把它看成是少阴病的类症而桃花汤症呢勉强可以说那是一个肾气虚脾阳虚肾阳肾气虚脾阳脾阳虚的一个症候勉强可以把它说成是一个少阴的寒化症当然桃花汤适应症有大便脓血在厥阴病篇的白头翁汤的适应症有大便脓血我们应当注意这两个方正的鉴别当素体少阴阴虚而阳亢外邪就容易从阳化热而出现少阴的热化症少阴热化症的一个症候是阴肾水虚虚
27:38下心火亢一上出现的心中烦不得卧治疗用黄连阿胶汤黄连安家汤也是温病后期常用到的一张方子它有滋阴清热泻南补北的作用当少阴阴虚阳亢外邪从阳化热热与水结这就形成了阴虚水热的阴虚水热互结的猪苓汤症所以猪苓汤的适应症可以是由阳明经热恶下而来也可以是由少阴热化症而来形成阴虚水热互结症以后它的临床表现一组是小便不利一组是可以阴神一组是心中烦不得心
28:21烦不得眠这是他的三大主症那么既然有水鞋水鞋是逆流横溢的无处不到的变动不居的所以水邪犯肺可以有咳嗽水泄犯胃可以有呕吐水斜侵自肠道可以有下痢当然对于猪苓汤适应症来说特别是它有阳明来的它还有些热像脉浮啊像身热呀那么治疗用猪苓汤遇阴清热利水我们应当特别注意的是真武汤猪苓汤五苓散都有利尿的作用又都是特别常用的三张方子应当注意区别
29:02这三张方子的适应症对于少阴病来说还涉及到太少两感症涉及到少阴兼阳明理时的症候也涉及到少阴咽痛症这些症候我们在临床上都可能遇得到哎大家在复习的时候注意区别清楚就可以了六经病的最后一经病是厥阴病关于厥阴病我们刚刚讲完觉者近也疾也就单从厥阴这个词来说啊是阳气衰竭到极点或者说是阴寒邪气盛到极点物极必反穷则思变所以病到厥阴当阳气衰到极点的时候
29:58那也许就死亡也许像厥阴相火被阴寒邪气预热到极点的时候那相火就可能要爆发爆发阳气就来伏这就可能由阴转阳所以厥阴病篇它的症候常常是或寒或热或虚或实或寒热错杂或绝热进退或死或自愈变化多端错综复杂具有两极转化的特点对于厥阴病篇我们刚刚讲完我想这部分内容呢我们在这里就不再给大家做更多的总结但是厥阴病两极转化的这种特点我们应当能够掌握在厥阴病篇
30:43提到一些方子在临床上也是特别好用的像治疗湿热下注下痢的白头红糖想治疗血虚寒厥的当归四逆汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤想治疗肝胃两寒浊阴上逆的乌逐瘀汤像治疗回绝治疗久痢的乌梅丸还有偶尔发热的小柴胡汤主之这些条纹这些方剂都是我们应当重点掌握的呃应当说学习伤寒论讲解伤寒论真是见仁见智仁者见仁智者见智众说纷纭这是因为学习伤寒论的人
31:29他是根据自己的学识根据自己的经历跟站在自己的观点上来看待问题的有一个很著名的摄影师拿一张照片给大家看说你们看我拍的什么呀一个小姑娘说这是我的花花衬衫一个老太太说这是我坐的屁股垫一个大厨师说这是我烤糊的饼干上面的花纹一个建筑师说这是我拼装的新的地板的花纹最后摄像师公布了答案说这是我拍的放大了1000倍的一张少女的脸为什么不同的人对同样一个事物有不同的结论
32:13这主要是根据他个人的学识个人的见解个人的经历我和大家一起学习伤寒论算起来我们学了70个学时我讲的这些东西是根据我自己的认识并不一定能够被大家所公认但是作为我们本科作为我们一个伤寒论入门的一种教学我觉得这就可以把大家引入门所以今后大家继续在学习和深造的时候啊不要特别局限于我所说的观点那你可以读更多的书了解更多的知识或者你借助更多的临床来重新好好的来阅读
32:52伤寒论我只是把大家引入门当然这里头肯定是我的偏见就像那个面包师把一块把这这么个少女的放大1000倍的脸的照片当成饼干一样我可能也有这种情况好和大家在一起学习了这么长时间非常感谢大家对我教学工作的支持我们的课就到这里全部结束谢谢大家
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