54辨太阴病证并治（1）
文献参考 · 郝万山BV17V4y1S7i1 · 第 54/70 讲 · 42 分钟 · 2023-04-02这一讲不是倪师原课，是 郝万山 的同题讲解（课程：伤寒论）， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
伤寒论【郝万山】超高清 完整字幕版
逐字稿 （42 段）
0:00嗯同学们好我们上课前一段时间我们讲完了讲完了三阳病的辨证论治我们在讲少阳病的时候曾经提到过少阳是个小阳是个弱阳如果少阳抗邪不利邪气就有可能从阳入阴从少阳而传入太阴所以下面我们就讲太阴病太阴病是阴症的初期阶段我们在讲原文之前先对太阴病的大概情况做一个介绍我们把它叫做概说太阴病的病变部位主要涉及到了脾经就是足太阴脾经涉及到了脾脏
0:49我们说三阳病涉及到脏腑的时候我们讲的是太阳膀胱府阳明胃肠府少阳胆腑3焦腑三阳病涉及到的内脏都是辅政三阴病涉及到的内脏的病都叫脏症因为三阴经脉和五脏相联系另外在太阴病篇还涉及到四肢被风寒邪气所伤的症候伤寒论把它叫做太阴中风由于脾主四肢所以我们在太阴病的病位上把四肢也列在了这里可见太阴病涉及到脾经涉及到脾脏涉及到四肢这就是太阴病的病变部位
1:35关于太阴病的成因也有两个方面一个方面是外涵直重太阴直重这个词我们在讲伤寒概论的时候曾经提到过就是外邪不经过三阳直接侵犯三阴之脏你看还不是经直接侵犯三阴之脏而发病的我们就把它叫做直重之所以发生直重是和内脏阳气素虚有关由于内脏阳气虚所以就可以使外邪直接侵犯三阴而这种症候我们也说过病情一般比较重尤其是少阴之重那就更重一些对于太阴之众来说
2:29它只不过是涉及到啊外寒直接伤脾阳起病就出现了腹痛腹泻和腹泻的这种临床表现这是太阴病成因的一个方面外寒直重太阴第二种情况是鞋由他经传来每经的邪气容易传太阴首先是太阳病太阳之邪可传太阴当然有的是自然传经入里的也有的是物质以后上了太阴的脾阳伤了太阴的脾气然后太阳表现入里的像我们一会儿要提到的太阴病篇说本太阳病以反下之而腹满时痛者属太阴也
3:31那就是一个原本是个太阳病误用下法以后出现了腹满时痛这就是太阳之邪物质以后斜传太阴的例子第二种情况是少阳之邪可传太阴我们说少阳是个小阳是个弱阳少阳阳气抗邪不利邪气就有可能由阳入阴由少阳而传入太阴在南京里在金匮要略里都有这样的话也是大家非常熟悉的见肝之病知肝传脾当先实脾我们这里虽然不是肝病而是少阳胆病同样胆病也容易影响脾虽然在伤寒论的原文中
4:32没有一条直接表述少阳之邪不结内传太阴的这样的例子但是治疗少阳病的主方小柴胡汤里有人参甘草大枣三个补气的药三个健脾的药就提示了少阳病容易传太阴所以在治疗少阳病的时候要先补太阴脾气防止邵阳之邪内传谁有他经传来的主要是这么两种情况当然还有一种情况那就是阳明卸下过度阳明里热利湿症本应当用泻下的方法如果泻下过度结果导致脾阳脾气被伤
5:36阳明的湿热邪气排出了体外随后表现了一个下痢不止腹腹胀满的太阴脾虚的症候这虽然在伤寒论中没有原文做支持可是在临床上是存在的我们在讲概论的关于六经辨证那个问题的时候我们讲到了太阴和阳明之间的关系的时候就曾经讲到过这个问题说太阴之邪当害阴阳气恢复以后脏邪反复因病出阳太阴病可以出阳明而阳明过用下法以后阳明燥热随去伤了脾阳脾气那就可以转成为太阴病
6:27但是这种情况就是伤寒论原文里头没有具体的条文所以我用一个啊虚线来表示嗯太阴的生理首先我们谈一谈足太阴脾经从足走腹正因为他从走啊从足走腹所以我们说脾主大凡是腹部的疼痛胀满的症候如果不属于阳明病的话那就都归属于太阴腹部胀满疼痛的症候如果它不属于阳明病那它归属于太阴为什么归属于太阴呢因为太阴经脉行于腹部当太阴经脉有血的时候气不利则满
7:28血不利则痛所以腹满腹痛只要不属于阳明病那就归属于太阴病足阳明胃经络脾鼠胃足太阴脾经络胃属脾由于经络的相互联络再加上脏腑的衣膜相连就沟通了阳明和太阴的表里关系我们在讲阳明病的时候提到了阳明主受纳太阴主运化二者钠化相依提到了阳明主造太阴祖师二者造师相继提到了阳明主将太阴主升提到了二者升降相依我们在讲太阴病的时候也同样要谈一谈啊
8:24也也要谈太阴和阳明的关系第二点我们谈一谈脏太阴脾脏脾主运化运化什么一个是运化水谷精微一个是运化水湿这是在伤寒论中涉及到太阴病的很重要的一个生理功能当脾阳虚脾气虚的时候运化湿湿它就导致了水湿不运寒湿内盛太阴脾主升清所以太阴病也出现了升清功能的失调不能够升清于是乎脾气下陷出现了下痢的症候脾寒主同学但是在伤寒论中伤寒论中的太阴病篇
9:40没有涉及到脾不统血的症候所以我们在这里就不再复习关于脾主统血的生理功能生理我们就介绍这么多我们在这里不再谈阳气的问题了那么要不要谈阴气呢从生理的角度来说太阴是主运化的助运运化水谷精微啊运化水液所以他所主管的阴液是量是最大的你想想所有的水谷精微所有的水液都要靠皮索来运化所以他所主管的音乐的量是最大的因此黄帝内经才把它叫做三阴
10:24而少阴呢它是煮水的你看少阴肾是主水的它要主藏精但是水液是人体阴液中量仅次于脾所主的水谷精微和水湿属于少阴它所管的阴液的量属于二等因此它是二阴厥阴是主藏血的血是人体阴液中最精华的部分所以厥阴是一阴三阴二阴一阴是根据五脏中它主管阴液的量的多少来划分的但是我们这里讲的是伤寒病伤寒是寒邪伤人阳气为主的所以我们在三阳病篇中强调了阳气和寒邪做斗争的这种状况
11:16因为它不是伤阴液为主所以我们在三阴病中不强调它的阴液和邪气之间的关系所以我们就不再谈他的阳气或者阴气的问题了对三阴病来说都是阳气偏虚而阴寒内盛的症候只不过太阴病仅仅是脾阳的虚衰而少阴病呢涉及到心肾真阳的虚衰阳虚就更加严重至于厥阴病的情况更为特殊一些我们到厥阴病里面再谈太阴病的症候特点与分类如果我们用一句话来概括太阴病的症候特点的话
11:58我们可以说太阴病是脾阳虚脾气虚运化失司升降紊乱协同汉化寒湿下注的症候这是我们讲它的主要症候啊太阴病是脾阳虚脾气虚运化失司升降紊乱邪从寒化因为他先本身它阳虚然后外来的邪气呢它就不会化热而化寒邪从寒化寒湿下注的正好这是我们从总体角度角度来讲讲太阴病的特点所以太阴病的症候第一点就是太阴脏虚寒症太阴脏虚寒症的基本病机也就是我们上面写的这句话
13:46脾阳虚脾气虚运化失司升降紊乱寒湿下注鉴于我们伤寒论的原文273条277条273条也就是太阴病的提肛症277条是讲到了太阴脏虚寒症的具体的治疗原则因为它是脾阳虚脾气虚所以对于太阴脏器虚寒症来说对于太阴脏虚寒症来说那我们在治疗上就像277条所说当温之应当用温补的方法用什么方子呢一副四逆背永斯利汤一类的方子四逆汤一类的方子也就是四逆辈
14:46应当包括哪些方子呢一会儿我们讲原文的时候再谈第二组症候是太阴经脉受邪经脉是行血气迎阴阳的这是黄帝内经的话行血气迎阴阳所以当太阴经脉受邪的时候经脉气血失和就会出现腹满时痛啊肚子胀肚子一阵的疼因为气不利则满血不和则痛啊肚子胀肚子疼这个时候用桂枝加芍药汤我不在黑板上写了啊用桂枝加芍药汤来疏通经脉合理缓急你看携带经脉它不再用理中荪蜜汤这类的方子
16:09而是用桂枝加芍药汤疏通经脉合理环境如果气血不和进一步发展到气滞血瘀的程度气滞血瘀的程度那就在桂枝加芍药汤疏通经脉合理缓急的基础上再加一味蛋黄蛋黄量不要用的太多加蛋黄在这干什么呢是为了化瘀止痛啊化瘀止痛也就是说他因经脉受邪之后经脉气血失和的用桂枝加芍药汤他因经脉气滞血瘀的用桂枝加蛋黄汤桂枝加大黄汤就是桂枝加芍药汤再加一味蛋黄
16:54第三个症候是四肢樊从政这个症候在伤寒论中也叫太阴中风症它指的是四肢被风寒邪气所伤表现了四肢剧烈的疼痛这个症候没有全身的发热你不能把它归属于阳症它没有发烧你不能把它归属于阳正没有头像降痛你不能说它是太阳病没有额头疼痛你不能说他是阳明病没有头疼目赤偏头疼你不能说他是少阳病四肢是谁所主啊胎音所主又没有全身的发热所以张仲景把四肢被风寒邪气所伤而
17:59出现的剧烈疼痛的症候属于太阴中风应当是最合理的一种分类这种情况用什么方子来治疗啊用桂枝汤来治疗唉用桂枝汤来治疗太阴病就这三种症候其中以太阴脏虚寒症对太阴病的主症该说的第五个问题我们谈谈太阴病的预后太阴病的愈后有这么三种情况第一种情况斜传少阴太阴脾虚寒下力越来越重因为越拉脾阳越虚脾气越虚最后有单纯的脾阳虚导致了肾阳虚衰最后发展成脾肾两虚
18:56就有太阴病传入了少阴这是一种情况第二种情况是外国阳明什么样的症候可以外国扬名呢帛用的是这个厚薄的薄这个脖子在这里当破字来讲其实太阴之邪可以外破阳明什么情况下可以外破阳明呢并不是太阴脏虚寒症啊开始是腹满时痛哎下力越来越重那么过上几天就成了不大便了不是这个情况而是呢太阴湿浊不化湿浊在肠道淤积过久以后他因脾阳也逐渐逐渐恢复了
19:56然后湿浊不孕日久从阳明造化而出现了大便干燥这叫太阴外国阳明症不是脏虚寒症外国阳明而是太阴湿浊不化外部阳明这个问题如果我们现在没有理解的话我讲原文的时候我们再进一步讲解第三种情况是太阴病的自愈症什么情况可以治愈两种情况一个是携带四肢末梢的四肢烦疼症一种是携带四肢末梢重金把它叫做太阴中风这个病可以自愈因为邪伤的比较表浅嘛人体的阳气驱邪外出的时候
20:52把四肢末梢的风寒邪气驱除出体外可以自愈还有一种是太阴湿浊内盛啊湿浊内生当脾阳脾气恢复以后祛除湿浊之血祛除湿浊之邪外泄可以自愈而这种太阴脏虚寒症是不能够自愈的必须治疗我们在讲三阳病的时候没有专门练预后这一项而讲到三阴症的时候就开始谈预后了因为三阴症特别是少阴病他有预后不良的问题啊我们就要讲他的预后了这样的话太阴病的大概情况我们就谈完了
21:39现在我们就看伤寒论的原文先看273条打开讲义第154页273条是太阴病的提纲太阴之为病腹满而吐食不下自利益肾食腹自痛若下之必胸下结硬这一条作为一个太阴病的提纲他以太阴脏虚寒症的临床表现还有太阴脏虚寒症的临床表现来说明太阴病的主要症候是太阴脏虚寒症症状虽多我们可以把它分成两类一类是腹满食不下和师傅自从这组症状它提示了脾阳脾气虚
23:21运化失司氯化14以后就会导致寒湿阻滞气机不畅所以它既可以有肚子胀也可以有肚子痛但是这种腹满和腹痛它的特点是时轻时重隐隐作痛疼痛也罢胀满也罢有时候轻有时候重这种疼痛呢只是隐隐作痛绵绵作痛喜温喜爱喜温喜爱这证明他是寒症是虚症德文德案以后胀满和疼痛都可以得到缓解啊德文德案和缓解我们前面学过后姜半甘参汤症原文是说发汗后腹胀满者后破
25:21生姜半夏甘草人参汤主之那是一个虚中加时的不满我们在阳明病篇也学过腹满不减减不足炎当下之一副大成气汤那是一个纯实证的福满这三种腹满严格的说它都可以看成是杂病的范畴太阴病也可以看成是杂病的范畴他以脾阳虚脾气虚为主这不就是个杂病吗这三种负面在鉴别上我们前面曾经提到过对于实证的腹满24小时持续存在这种腹满腹痛啊而且呢是具案的腹满不减减不足炎
26:08伴有腹痛拘案的这是实证上午轻下午重这符合时轻时重的特点等他下午胀满疼痛重的时候不喜欢按比按压它它更疼你用热水袋去捂它它也不能够缓解那是虚中加时那就是我们在后江办干参汤正中所提到的脾气虚运化湿湿水湿内流湿聚为痰痰湿阻滞已经有了有形的痰浊阻滞了而在这里仅仅是个寒湿之气啊寒湿阻滞仅仅是个寒湿之气所以得温得案以后寒湿之气得以温润
26:56所以腹胀减轻了疼痛减轻了因此这是以虚为本啊以虚为本以虚为主的一个症候这是273条的第一组症候第二组症候兔和自利益肾呕吐和下痢是生姜紊乱这是由于脾阳虚脾气虚运化失司升降紊乱所造成的我们应当特别注意的是自立必胜这四个字它包括了一些什么意思首先说它是下力越来越重如果你不去治疗的话它会越来越重这是自立一身的第一个意思因为越拉脾阳越虚
28:42脾气越虚脾阳脾气越虚呢他就会越拉所以你要不去治疗是越拉越重这是他因自利益肾的一个意思第二个意思是说醋和利相比较呕吐更重呢还是下痢更重呢以下痢为重因为他毕竟是太阴病夏利则之于脾呕呕吐则之于胃如果是乌竹鱼汤症你看等到少阴病篇的后面有乌竹鱼汤症它可以有醋也有下痢无助于汤正的这种吐利是以呕吐为主那是胃寒为主当然是醋了而太阴病的吐利是以夏利为主
29:41因此他说自立一身呕吐和夏利相比较呢以下痢更为严重一些这正体现了这正体现了这是太阴病的特征另外自利益肾还有一层意思是其他症状包括腹满而吐食不下是否自痛这些其他症状都伴随着下痢的加重而减重加重都伴随着下力的加重而加重腹满而吐食不下食腹自痛这些症状随着下痢的加重脾阳脾气越来越虚当然这些症状也随之加重我讲到这儿的时候一晚班的同学就问我了
30:48说老师张仲景当初就那么随意的写了一个自利益甚他想完了这么多深刻深刻的意思吗我说他想到没想到我们今天研究的人就尽可能显得宽一些实际上张仲景想到没想到这么多我们也真的不知道反正我写的一篇文章有好多一些同学看完了之后他分析了一个意思原来我根本就没想到的啊所以这种情况是有的这个在古代有一个英国的人给燕国的宰相写了一封信写信的过程中呢
31:27天逐渐逐渐黑了他就喊那个书童举竹说你把灯给点上举起来举竹他说这句话的同时呢他就在这封信里头就把举出这两个字给写进去了燕国的宰相宰相啊接到这封信以后读到这哎呀这怎么有个举足什么意思啊高登则下明这是暗示我知行良好的爱民的政策然后好好的治理国家从此燕国就是兴旺发达起来了所以我们在研究古人的著作的时候我把自立益肾分析了这么多内容
32:11很有可能啊我们是分析的太多了但是我们分析是符合这个病病机的特点也符合它的临床特征的确实是太阴脏虚寒的下痢还是越来越重也确实是作为太阴脾病来说呕吐和下痢相比较他是下痢比呕吐要重要重而且也确实是随着下痢的加重随着脾阳虚脾气虚的加重而其他腹满而吐食不下和腹满时痛的这种症状也是越来越重这样一个症候是纯虚寒的你不要看到它有腹满和师傅
32:48自从把它当成一个实证来治疗如果把它当做一个实证用了苦寒泻下的话必胸下结硬大家想一想胸下结硬这个症候类似于我们过去所学过的什么症候啊内脏阳衰阴寒内凝内脏阳衰阴寒内名不就是类似于我们过去所学过的脏结吗藏结这个病正衰邪石攻补两难我们在太阳病篇学结胸藏结心下体的时候不是提到过吗内脏阳衰阴寒内明休闲下结硬疼痛和吉凶正相类似正衰邪实
33:35功夫两难预后不良所以对一个太阴脾虚症来说绝对禁用下法太阴的提肛症我们就谈完了从提肛症这一条我们可以体会到太阴病是以脏虚寒症为主的一组症候那么脏虚寒症怎么治疗我们看第277条自利不渴者属太阴以其脏有寒故也当温之一复思密被这个自律我们刚刚已经解释了他的定机是脾阳虚脾气虚运化湿湿升降紊乱我们再加一句寒湿下注所造成的这个自立的定基就是脾阳虚
34:23脾气虚运化湿湿生姜紊乱寒湿下注所造成的对于脾阳虚这种下痢的大便的性状是什么呢大便稀溏他没有发展到下利清谷顽固不化的程度它是大便稀溏因为他命火不衰肾阳不虚自立不可这个不可是一个鉴别诊断第一个除外了热症的夏利除外了热力热力热盛伤津夏利伴有口渴现在不可说明它不是个热性的夏令第二个他除外了少阴下令少阴肾阳虚衰火不暖土腐熟无泉可以有下列
35:37肾阳虚衰火不暖土腐熟无权但是这种夏利呢它是下利清谷顽固不化这是少阴下令我们这里所说的火不暖土不是指的心火而是指的少阴的圣火只得命火火不难涂啊就终于把下焦肾的阳气比作是一个火把中焦呢比成是锅你把粮食和水放进去底下不开火那当然性做不熟饭了所以拉出来的还是不消化的食物上阴下利使下利清谷顽固不化所以这种下痢的大便的性状和太阴下痢
36:50大便稀溏是不同的上一下力还有一个表现就是自立而可啊就是自立而可一个少阴下利他也是虚寒症为什么可以有口渴呢那是因为肾阳虚肾阳虚气化湿湿整个水液代谢是靠肾阳的征程和气化呀肾阳虚气化实施积液不能化生和输布肾阳虚气化湿湿今也不能化身和输布因此就表现了口渴但是这种口渴毕竟是虚寒的它是喜热饮不多饮啊喜热饮不多饮所以就三因病来说自立不科者属太阴
37:50自立儿科者属少阴因此277条开头所说的自立不可既除外了热力也除外了虚寒下痢的少阴下令这样的话重点就可以确定属太阴为什么有下痢呢以其脏有寒谷也因为脾脾阳虚脾气虚太阴有寒所以就出现了寒湿下注的夏令那么治疗这种症候怎么办仲景说当温之用温补的方法张文治是讲的治法用温补的方法一幅四逆碑是立碑应当包括哪些方子从伤寒论原书来看我们很难理解是不是四逆汤通脉
38:50四逆汤白通汤之类的方子呀但是太阴脾病应当用理中汤啊所以后世医家说私密费应当包括理中汤附子理中汤四逆汤这类的房子我们在前面曾经提到过一本书叫做桂林古本伤寒杂病论我们说那是自称是张仲景第46代的啊第46世的孙子张绍佐然后他保留着说是张仲景亲自修改过的第12稿的伤寒杂病论16卷然后他把他传给左圣杰左圣杰传给罗哲初我这个平记忆来说
39:33是卓圣洁在天下还是罗哲初在先呀我现在也许就把它颠倒了啊然后刻板运行这就是我们所谓的桂林古本伤寒杂病论因为这个书啊还是十几年前印的如果现在要到那个书店里头啊或者是古书店里头找也许还可能找得出来桂林古本伤寒杂病论这一条是怎么改的呢他说当温之一服理中寺密被那么这么一改那改的非常好那就知道肆虐被包括了李中堂单纯的脾阳虚脾气虚运化之湿
40:18寒湿下注的下痢用理中汤就可以了你一看自利益肾拉着拉着肾阳有点不足了那李中堂李家父子那么最后简直是不仅是大便溏薄啊大便稀溏而且又顽固不化了那完全是脾肾两虚已经由太阴病发展到少阴病了那就直接用私密汤严重的用通脉四逆汤所以一副理中四逆辈就是这样一个意思在其他许多条文中张仲景都是说某某汤主之从来没说用一类方子为什么在这里说一夫李宗祠逆碑呢
40:59这是因为太阴下立自立意身拉着拉着就发展到了脾肾两虚所以在用方子上让你根据具体情况来灵活变通而不直接固定用某某汤主之这样的话所以这就提示太阴病容易传少阴也提示你在治疗上应当随证治之好关于太阴病的概述和太阴病的提肛症以及太阴脏虚寒症的临床表现和治法用方我们就谈完了这节课的时间到了我们下课谢谢大家
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