44津亏便结证；下法辨证和禁例
文献参考 · 郝万山BV17V4y1S7i1 · 第 44/70 讲 · 60 分钟 · 2023-04-02这一讲不是倪师原课，是 郝万山 的同题讲解（课程：伤寒论）， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
伤寒论【郝万山】超高清 完整字幕版
逐字稿 （74 段）
0:00呃大家好呃我们上次课谈到了阳明实证的辅食症的部分和脾约症的部分阳明辅食症我们已经做过啊多次的复习和总结关于脾约证主要是背阳盛而脾阴虚所以脾呢胃胃输布津液的功能所谓胃胃舒服精液的功能一方面是把胃肠道的水谷精微和水液通过吸收向全身输布另一方面呢又是把津液环入胃肠道只为肠道的糟粕能够滋润下行可是当胃阳盛而脾阴虚的时候那么脾呢只能把精液吸收走
0:51而不能够缓入胃肠道也就是说脾胃胃行津液的这种功能受到了一定的制约这样的话水液就偏向于膀胱出现了小便数多大便就出现了干燥这个症候在伤寒论中叫做七脾胃曰后世医家就把它叫做脾约症治疗用麻子仁丸来润肠通便这就是我们后世所说的润下法这是我们上次课讲到的最后的内容关于阳明实证的第三个症候叫金亏便结症也就是我们下面要讲的新课请大家打开讲义的118页
1:38看原文的233条阳明病若自汗出阳明病自喊出若发汗小便自利者此谓津液内结随硬不可攻之当需资欲大便亦密兼导而通之若土瓜根系大猪胆汁皆可微导阳明病本身就有自汗出假如果你再去发汗而病人呢小编又比较多小便自利这样的话精液就从汗从尿就排泄出体外就导致了津液的耗伤所以我们把它叫做金盔津液耗伤以后大便就会干结因此把它叫做精亏便结症这种症候呢没有全身的毒热症状
2:37只是由于津液不足使大便干燥所以张仲景说虽然大便结硬但是没有全身的毒热症状你也不可以用苦寒攻下的方法来治疗应当怎么办呢当病人有变异的时候这就是需治愈大便的时候易蜜饯蜜饯是个方明导尔通知是两个并列的动词用未间方导变通便所以这个岛不是方名而是一种治法叫做导变法用导变的方法来通便这叫导而通之方子叫什么呢方子就叫蜜饯蜜饯也可以把它叫做蜜饯方
3:26有的人把它叫做利坚倒是把这个岛的这个治法和方明混淆起来了我想这应当提醒大家的注意若土瓜根或者用土瓜根即大猪胆汁或者用大猪胆汁皆可为倒都可以作为导变的手段和方法这里所说的导变法实际上就是肛门做药我们看密间方10米7隔10米就是蜂蜜七格那在这里他用了271百40ml的蜂蜜上一位与铜器内微火煎放在铜质的器具里头微火就是小火煎
4:16是什么意思我们在讲半夏泻心汤生姜泻心汤和甘草泻心汤的时候曾经提到过凡有知而干为之坚蜂蜜它本身是一种液状的物质所以放在火上用小火加热浓缩这就叫做尖因此这个方名才叫密间方而不叫密主方所以呢特别注意在伤寒论中间的含义和主是不同的浓缩到什么程度呢当虚凝如一状饴糖就是麦芽糖我们在前面小煎中汤方药组成中提到过他饴糖的粘稠度比较高拿筷子可以挑起来
5:05蜂蜜呢这个新鲜的蜂蜜呢拿筷子是挑不起来的把蜂蜜加热到拿筷子一挑能挑挑起来这么一转能够在筷子头上唉这个形成那么一个圆坨状的时候这就可以了角质物灵浇筑一边加热浓缩一边拿筷子搅不要让它浇锅在这儿应该画一个句号角质物理浇筑画个句号郁可玩儿加热到什么程度呢要可就是适宜玩儿就是团那么加热到适合做团的时候啊你能够团成团的时候并手碾作挺
5:51两个手搓啊合并起来把它搓成一个挺状的东西令头锐大拇指长二寸许要一头要尖一些搓成多么大的挺呢像手指那么粗当然我们现在临床用的时候像小指这么粗就可以了不要像大拇指这么粗就太粗了啊像小指那么粗长二寸许一寸是2.3cm两寸左右呢那就是4.6cm也就是45cm实际上4cm就可以了当然你要看是给小孩用呢还是给成年人用给小孩用的话你这个蜂蜜栓或者叫做蜂蜜条
6:34再做的小一些给成年人用呢就像张仲景书上所描述的像小手指这么粗啊有四五公分那么长一头是比较尖的当热时即坐冷则硬这个冷则硬后面应当画句号因为一放凉了它就硬了你就团不成这种条状的东西了所以要趁热的时候做实际上趁热的时候你不急躁的话它烫手所以人们的手上抹上一点油就赶快搓倒来倒去的这个手你要不赶快做的话它非常烫你像刚加热浓缩的这个蜂蜜
7:12它温度是很高的所以我做过这种东西我才体会到伤寒论中所写的这个真实的热食即作放凉了它就硬了你不再是动作快一点的话头会烫手为什么冷则硬这要画个句号呢下面讲的是它的用法以纳古道中这是讲的用法所以有的同学呢看这画这个逗号他就说老是吃趁热的时候放到肛门里吗我说拿手搓的时候还很烫你趁热的时候放到肛门里那还不把病人烫的哇哇叫吗所以我就把这个改成个句号
7:49以那古道中一手即报是放凉以后啊放凉以后用的时候你放到肛门里头可是用的时候放凉了这个东西还是比较硬的所以我们一般在放的时候稍稍沾上一点温水在那个头上沾一点温水把那个表面的那个蜂蜜稍稍融化它就比较润滑了啊容易往肛门里头放一手举报这也不用一手举报就是告诉病人稍稍憋一会儿一大便是奶去脂其实呢你也不要再拔出来了等它大便的时候啊这个蜂蜜这个栓基本就被融化了
8:27没有融化那部分呢就随着大便就一块排出来了我们现在在临床上给儿童给老年人出现的这个便秘经常用开塞露那确实可以起到软化这个结奋对金匮啊金匮便捷的症候啊当大便阻截在肛门那个地方而排不出来的时候用开塞露是有效果的但是我发现一个什么问题呢用开塞露几乎每次大便都要用改成用蜂蜜栓之后呢它有很好的除了润大便之外它有很好的调整结肠的功能
9:11用上几次蜂蜜栓以后它就可以有很好的远期疗效用上几次这个词大便解出来了下次大便解出来了以后你再不用它仍然可以自己拍自拍大便这个去年的夏天呃有一个大学的一个教授这个教授很有名气他的老妈妈快90岁了长期卧床肠蠕动缓慢它当然就大便干燥了他的孩子们他的姐妹们每次大便的时候先放上开塞露有的时候还要拿手指来抠所以这个老人自己也痛苦孩子们也感到这妈妈解大便真是个问题
9:54后来我就让他的孩子们去按照伤寒症状的方法做封蜜栓他做了好多他就其实呢就用了三个还是四个以后老太太说你们不用给我放蜂蜜栓了我自己可以接大便了唉他果然自己就能够接大便了所以呢半年以来一直每次接大便都要用风都要用开塞露自从用了三四粒这个蜂蜜栓以后就自己可以排便了所以这种方法它和开塞露相比较还有调整结肠的功能元气疗效比较好这个我在小孩小时候啊
10:30吃牛奶吃许多这个人工的这个添加剂呀它也有大便干每次接大便的时候呢这个脸都憋得通红眼睛都哎都孩子都哭有时候有轻度的肛裂开始呢我为了方便也是用的开塞露后来我哥说这个用开塞露你看每次都得用咱们做一次蜂蜜栓吧我哥特别细心诶他就做了蜂蜜栓其实就用了两次当时大概搓了十来条用了两次以后从此他的大便哎就不再用开塞露还是这些饮食物所以用蜂蜜栓对于儿童的老年的这种金匮便捷
11:07这种症候要比这个开塞露它的远期疗效要好我我觉得很可惜我们市场上现在没有人开发这件事情如果开发的话做一个很好的包装啊这个不用每个人家里自己熬这种东西直接马上就可以用我觉得这是一件很好的事情土瓜根这个方子已经丢失了我们不知道它是什么东西猪胆汁猪胆汁方是大猪胆汁一枚血脂就是把猪胆汁来这个呃挤出来猪胆汁是碱性的他对这个肛门的黏膜
11:49结肠的黏膜它有一定的刺激肛门的黏膜呢就是还是这个神经末梢相对来说还比较丰富它是有感觉的所以当我们吃辣椒太多的时候排大便的时候就会肛门有火辣辣的疼那么现在用一个强碱性的猪胆汁直接从肛门注入的话它会有刺激会有不舒服的感觉所以在伤寒论中和少许法促发醋就是我们的这个实用的醋在山河论把醋也叫做苦酒那么醋和胆汁一调和就把它的碱性给中和了
12:25以纳古道中然后灌入古道中因为它是液体的我前面曾经说过是主管还是其他的什么因为那个时候不可能有我们今天的这种胶管人工制造的这种管子嗯像吃一顿饭的功夫当大便出素食额物甚效呃今天在大的城市里啊猪胆汁新鲜的猪胆汁不太容易找这应当说在世界医学史上有文字记载的这个方法今天我们听起来是非常简单的一件事情应当说还是了不起的医学上的东西该用什么就用什么
13:32不能够随便找替代品不是有一家医院吗唉这个医生开了医嘱因为这个病人好几天没有大便贯穿也是一个唉这个通便的一个很好的方法这个小护士一看呢而肥皂呢也没有他一想肥皂可以洗衣服洗衣粉也可以洗衣服旁边放着一大袋洗衣粉所以他就创造发明把洗衣粉倒到水里头一糊弄就给别人灌了肠没想到这个病人就出现了肠穿啊这个这个肠黏膜的损伤出现了肠肠出血
14:13这作为一个医疗事故就在问他了他就是这么解释的说肥皂可以洗衣服洗衣粉可以洗衣服所以我们说医学和日常生活来说那是不一回事因此我们在运用医学手段的时候不要随便想啊想当然阳明实证的内容我们前面讲的阳明腑实证脾约症金匮便结症都属于阳明实证中的气氛症阳明实证中也有血奋症那就是阳明蓄血症我们打开讲义的128页看237条阳明病其人喜望者必有序学
15:24所以然者本久有淤血固定喜旺使随硬大便反义其色壁黑以抵挡汤下至阳明血血症是阳明之热和阳明酒友的淤血相结而形成的一个病症由于淤血久流心血不生这就导致了心神失养出现了希望这个症状所谓喜旺就是好望就是健忘就是容易忘所以这个喜不是喜欢的意思以后我们讲到少阳病的心烦喜呕那个症状有的人说喜欧说邵阳是个气郁的症候那么气郁呢如果他要吐一吐的话
16:56他会感到这个玉器得到疏通所以他喜欢吐这个解释是不对的这个喜不是喜欢呕吐是一个很痛苦的症状哪有一个病人喜欢吐的呢啊所以这个喜喜恶也罢喜旺也罢而是指的什么呢多是指的善少阳病是多欧善欧阳明蓄血症心神世雅是多忘善忘也就是我们今天所说的健忘虚热互结这就出现了使大便干燥使髓硬可是为什么反易解呢这是因为淤血毕竟是阴性物质它有柔润的作用
18:16所以大便虽然干燥反而容易接因为他有淤血所以大便的颜色是黑的所以从这个角度来看这个病病人是原来有上消化道慢性的出血慢性的肾血为什么说它不是一个急性的呢急性的可能有更多更多的并发症而且急性的呢出的量大大便是柏油柏油便也比较稀的变也不会出现大便硬结的这种情况所以它是少量的肾虚有一个慢性的少量的渗血血液积在肠道再加上有热热和血相结
19:17就造成了大便硬结一个慢性的嗜血上消化道出血的病人他可能伴有贫血心神失养所以他有脑供血不足脑供氧不足的这种表现健忘不过这个症候张仲景把它叫做阳明蓄血他用了低档汤来治疗我们在临床上对于这种病能不能用低糖糖来治疗呢这主要观察它出血是不是停止了如果出血再继续学素呢或者说还在有下降的这种趋势我们想还是用止血为主啊止血的方法为主比我们通常所用的三七粉和人参粉混合起来
20:07三七粉白肌粉啊如果是少量的人参粉这样三个药混合起来然后让它吞服对胃的出血有比较好的效果如果出血已经停止了血素不再下降而又回升的趋势肠道的这种积血由于阳明有热血热互结有没有基石的排出体外这种情况下我们可以考虑用活血化瘀的药但也不一定用低糖糖啊伤寒论中说是低糖糖那么我们要根据如果是热中的话我们可以适当的考虑用桃核承气汤啊如果是淤血特别明显
20:53而热向不特别重的话那么抵挡它的剂量我们要减轻一点来用啊所以对阳明虚血症来说真正的用破血逐瘀的机会不是特别态度啊不是特别多主要看在上消化道的出血情况怎么样这样的话关于阳明实证的内容我们就谈完了下面我们翻回119页看下法的辩证下法辨证一共有四条原文这四条原文呢实际上就是讨论了两个问题一个是讨论大小乘气汤怎么区别一个是讨论大便和小便的关系
21:55我们先看208条阳明病脉迟随汗出不寒折子其身避重短气复脉而喘这是讲的一个阳明湿热瘀滞的症候这个脉迟不是主阳虚也不是主阴血不足而是湿热瘀滞脉道不利虚实的实时热瘀滞脉道不利因此它的持应当是持而有力持而有力汗出是热破津液外越的表现不误寒是在外没有风寒表症身重是湿热邪气瘀滞气机精气不利湿热邪气瘀滞气机精气不利啊热重则深重我们在第六条还有火线伤人
23:00阴内热症那些地方都提到过短期是阳明腑气不得通降阳明灼热破肺啊阳明灼热破肺它不仅有短气而且有喘阳明腑气不得通降灼热破肺就出现了短气而喘这个腹满是湿热瘀滞腹部气机的表现所以上述的症候是个阳明湿热内盛的症候有潮热者此外于解可供理也阳明湿热这些症状都具备了能不能够公理潮热是一个辩证的关键潮热是一个辩证的关键所以只要有潮热这就提示了表现已经解除了
24:01你就可以公理下面一段话是另外一个意思手足既然汗出者此大便宜应而大此大便宜应也大成气汤主之有湿热瘀滞的症状是不是大便已经结硬是不是可以就用大乘气汤功效呢如果有手足既然汗出的手足汗出如流水连绵不断的这个症状那就提示了燥热邪气逼迫津液外液的一种特殊形式这就可以用达成其他重金所描述的手足已然汗出这个我在临床上遇到过一次这是在20多年前
24:49有一个老太太黄疸消瘦高热在我们北京的某一个医院住院那个时候呢我们还没有引进b超更没有引进ct这些现代的检查设备所以医院看到他顽固性的黄疸重度的销售而且确诊为阻塞性黄疸怀疑他是胰头癌认为呢这个病人现在神志也不大清楚给家属说基本没有什么希望呃你们是愿意在医院呢还是接回家所以他的他家的孩子呢就找我去希望给他妈妈看一看我说你妈妈过去有什么病
25:35她说我妈妈过去经常感冒我说多长时间感冒一次她说前几个月呢每一星期感冒一次我一听很奇怪怎么能每个星期感冒一次呢我就在问他我说每星期星期几感冒他说每星期星期五的晚上感冒我说很规律吗他说大体都是这样每星期五的晚上感冒我说感冒是什么症状他说先是发冷冷的打哆嗦随后就发高烧我们常常就给他吃一片退烧药然后呢烧就退了有时候不吃退烧药呢
26:07哎到了后半夜烧也就退了我说第二天会出现什么情况他说第二天我们给他倒痰盂的尿桶的时候它那尿就特别特别的黄我说那你们注意第二天他有没有眼睛啊脸发黄啊说我们不注意没有注意过因为我们也不是医生不懂这个我说他感冒发烧的时候他有没有肚子疼哎他说他有感冒发烧他肯定就肚子疼那么我一听这个症状的描述这叫周期性的寒战高热又伴有上腹痛又伴有那种
26:39他说人尿黄我估计肯定是有轻度的黄疸那么这样的话不就符合下颌是三联综合征的临床特征吗典型的周期性的寒战高热伴有上腹痛伴有黄疸这正是胆道结石的一种临床特征这叫下颌式综合征由此他这次出现了梗阻性黄疸而且出现了高烧不退我觉得它很像是一个结石的梗阻那么如果是结石的梗阻而不止那为胰头癌的梗阻的话那在治疗上那么还是有希望的所以我就要决定去看一看
27:19等我到病房的时候我看他另外一个女儿坐在他妈妈的床子旁边他妈妈神志不清楚高热在不断地给他擦手上的汗我一看我大吃一惊这个手啊非常非常的瘦然后这个手手背的这个汗毛孔呢都开着就像那个筛子的窟窿眼儿一样晶莹的汗珠就不断的往出渗他那个小女儿就不断的擦我一看这个我就想到了伤寒论中所说的手足已然汗出这不就是手脚汗出如流水不断的样子吗这肯定是阳明李时
27:52但是我又想到他的病史那我们肯定不能够单独的用大乘气汤来治疗于是乎我他来治疗当然又加上海金沙和金钱草我只开了一副药我说咱们现在只能死马当作活马医医院不是说了吗哎他是胰头癌你们想给他吃点什么就吃点什么不是让你们准备后事吗我现在就给他吃开一服药就吃这一次如果成就成不成您就别再找我没想到吃完这副药以后哎当天下午没什么动静到了晚上神智有些清醒
28:28夜里就开始拉这个易拉大便她神志清醒了然后闺女就给我打电话说我妈妈拉了我说你现在讨喜大便如果大便能能够讨喜出结石我们就可以判断他这是结石的梗阻而不是胰头癌的梗阻你妈妈啊以后会没有什么大的问题头一次的大便没逃出来第二次的大便没逃也没逃出来哎到了第二天的晚上第三次的大便逃出来玉米粒那么大的这个还有呃黄豆那么大的结实大概掏出20多块来
29:05从此以后老太太烧就退了黄疸逐渐逐渐的消消退了内服药呢药渣的这不是就让他吃一次吗哎这个药渣子也没有继续让他吃就好了所以老太太说我以后再犯了怎么办我说你再犯了我再给你开一个方子你留着犯了你就去抓药所以有时候胆道结石如果它不发作的时候你愣去用公式的方法倒是不一定有疗效只要是胆道结石的在急性发作的时候你用公式的方法这叫因势利导
29:38常常有很好的疗效这个老太太呢一直到现在还活着80多岁了这个去年我上老太太家看他他一见我她就哭了说好大夫啊你20多年年前救了我一命我想了想呢实际上我那个时候就死了就好了现在我的小女儿给死了她告诉我她的小女儿呢因为突发中风给死了所以我白发人送黑发人说我这心里真难过呀我说那个时候死了的话他说啊那么我现在不是就没有那么多唉伤心的事情了吗
30:14呃这个病人手足已然汗出就是那么明显所以我们在临床上要见到脚汗出如流水连绵不断的话这一般是有阳明腐蚀的存在所以张仲景以此作为一个辩证的指标那它是从临床来的热汗多这个汗多是阳明里热微发热恶寒者外胃结炎这个微发热恶寒显然是不是所说的啊不是刚才所说的有潮热你猜可以公理现在不是潮热而是微发热恶寒这是外胃结也因此特别强调其热不潮胃可以成其他
31:02如果这个发热不是潮热的话那你不要给他用大承气汤若夫大满不通者可以小成气汤微和胃气物灵之大现象没有潮热这个症状但是又有腹大满不通的这种临床实证的特征这个时候怎么办呢不要用大承气汤而用小成气汤来通便就可以了所以潮热提示了毒热盛腹大腕不通提示了个腹气瘀滞比较明显有潮热的用大承气汤大承气汤既泻热又通服没有潮热的只是服大脉不通的
31:42用小程序汤小成气汤以通便为主而不以泻热为主这样的话大小乘积它的区别就非常明确了第209条阳明病潮热大便微硬者可以大成积汤这个大便微硬的v字后世许多医家认为都是眼纹眼纹就是多出的文字冰糖大便硬才可以用大成积汤为什么微硬就要用大乘气汤呢所以这个v字可能是多出来的我们也这样来解释不应者不可与之如果大便不硬的话尽管有潮热也不可以用
32:32我们到少阳病篇会提到就是前面虽然强调了有潮热才可以用大成积汤那是在大便硬在有腹部实症体征的这种前提下见到潮热那你用大成积碳就比较放心如果单有潮热而没有大变硬那还是不能够用大程序它我们到少阳病篇就会提到啊说阳明病有潮热大便溏小便止咳胸胁满不去者小柴胡汤主之那个阳明病为什么说他是阳明病呢他有潮热可是看看大便大便是磅礴的唐没有大便硬
33:13没有阳明燥没有那种腹气不畅的表现看看小便呢有没有小便数多而是小便刺客小便正常的又有胸胁满不去这样的少阳病的特征所以这种潮热充其量仅是阳明的预热因此在少阳病篇我们的检疫把它放到少阳病篇了因此就用小柴胡汤通过和解少阳畅达书记的方法来疏解阳明的这种预热所造成的潮热所以虽然我们上208条强调了其热不潮不可以成记汤那是在大便硬有腹部实症表现的前提下说的
33:59209条就进一步补充说虽然有潮热大便不硬的话你还是不可以用大承气汤下面接着说若不大便六七日空有造成预知之法少于小乘几趟如果有六七天不大便怕有造势的话你又觉得心中无数这个时候怎么办不要贸然用大承气汤而先给他用小程序汤吃完小程序汤以后唉有转湿气的也就是有排气的此有燥湿也乃可以攻之若不转失气者此弹出头硬后必溏不可攻之攻之必战
34:40晚不能食也欲饮水者遇水则曰所以后世医家就认为能够转湿气说明阳明有玉器阳明有玉器说明有燥湿阻滞这是后世医家的认识只要用了小程序汤了推动这个造石然后呢玉器得到了一排泄然后就有转世器如果造势不能下来你接着用小成绩汤来供就可以了后世一家是这样认识的我上次在讲这个问题的时候我说一个正常的人是没有燥湿的也没有预期吃完小成绩他难道就不转账
35:22不转湿气吗我看吃完小成绩汤连大便带气体都能够拍得出来所以我们对这个解释就要仔细再想一想仲景怎么解释不转湿气的呢仲景说这是出头硬后必溏出头用后背疼的人如果按照我们今天所说的一般的脾虚来解释的话难道用完小诚信它它的大便能够不下来吗只是排个气大便不下来嘛一个脾虚出疼又横脾痰的人用完小成绩汤以后那肯定是大便全啊全拉下来了所以我觉得单纯用脾虚的角度来解释
36:06也不是太完善的我想这个病人可能是麻痹性肠梗阻用小程序看根本就没有反应等以后这种肠麻痹恢复了哎大便才出现了出头硬后壁糖的这种临床表现所以在临床上如果有麻痹性梗阻这种特征的我们要特别慎重用下法欲饮水者遇水则曰这只有麻痹性梗阻啊服气不畅你给他喝水之后由于水饮的刺激才能够导致膈肌的痉挛麻痹性梗阻的病人好多都有额逆呀在伤寒论中的这个约字是指的额逆
37:05格力在中医的书上也叫阿特也叫阿特就是我们今天所说的膈肌痉挛这个约字宋代以后它的词义发生了变化宋以后它是指干欧所以我们今天现代汉语中有干约这个词干约是指的什么呢它是指的干呕而不是指的膈肌痉挛所以当我们读伤寒论的时候读脉经的时候读千金药方读外台秘药的时候遇到这个月字都是指的隔肌痉挛当我们读宋代以后的书看到这个月字大多是指欧词义的这种变化
38:15我们应当特别留意其后发热者必大便硬而富少富少也比大便复印而少也以小成气谈合之不转食气者甚不可攻最后一句话如果吃完泻下药胃肠没有任何动静你就千万不要再攻了其后发热是指的大便通了以后又出现了发热又出现了大便复硬但是邂逅余热未尽精液以上大便可以再硬但这种大便硬因为他已经用过一次下滑了所以它的余留的湿热邪气不是特别重那你就用小成气汤
39:04小剂量的来通一下大便就可以了千万不能够再用大成气汤所以这两条实际上都在讲大小成绩它的鉴别应用这个下去以后自己啊大家再看一看这两条原文再看一看住家的说法我总觉得这两条有些地方特别是转时器不转时器的问题啊这个呃住家的解释总是不是特别理想的我们应当结合临床来看而我讲的这个看法呢我自己也不是啊也不是很满意的呃我在我们的教学开头就说过
39:42每一次教学都留下了一些遗憾所以有些解释不理想的地方我总是觉得是个遗憾下面看251条和203条这两条讲的是大便和小便的关系先看251条得病二三日脉弱是正虚无太阳柴胡症是说没有太阳表证没有邵阳半表半里证烦躁心下应有烦躁有心下应这是由里热的一种表现但它不是个典型的阳明腐蚀症的病位因为阳明腐蚀症的病位在绕脐痛腹满痛腹胀满腹大满不通
40:32他这里的心下应它不是个典型的阳明腐蚀症的病危至四五日谁能食那就说明他这大成气汤适应症是不能食的这里的能实那就不是大成气汤症以小成绩他稍稍于威和之令小案它有烦躁他有一个理时的一个表现你这个时候症状不典型不要贸然用大承气汤所以用小剂量的小成气汤试试看至六日与成气汤医生发现用完小成绩汤以后病情没有什么特殊的恶化或者新的变化但是大便还没有下来
41:14那到了第六天的时候你再给他把小成气汤的量家道一声所以前面的稍稍羽是小剂量的现在加到的一生呢是大剂量的下面就是讲小便和大便的关系若不大便六七日小便少者虽不受时但出头硬后必溏未定成硬攻之必唐这是说明什么呢如果有五六天不大便小便不是量多而是量少说明这是运化湿湿水师不分小便量少那水在什么地方那肯定是才在肠道既然水在肠道为什么不大便溏泻而出现不大便呢
42:10那就是出头硬后必溏啊初疼又后后避他所以这种情况尿少而不大便又没有其他伤津液的途径这种情况千万不要盲目的去共享虚小便历史定义乃可攻之易大成气汤所以你只要看到小便是多的这就提示了精液偏渗津液不能繁入胃肠道津液偏肾再加上有全身的那些毒热症状再加上有腹部的时症表现这就可以用下巴我们前面提到了手足既然汗出的可以用大成器在这里提到了小便利
43:01小便量多的可以用大成器这都提示了阳明辅食症逼迫津液或者外月或者偏振的两种表现因此医宗金鉴伤寒心法要诀有这样一句话说小便数多之变硬有阳明腐蚀的症状是不是大便形成硬了小便量多那就知道大便经硬了那就可以用大乘气汤功效有阳明辅食的其他症状看到了手足已然汗出了那也提示了阳明燥热已成那就可以用大成鸡汤接着我们看230条阳明病本自汗出
44:02一更重发汗阳明病发多汗原本他就是自汗出的这个医生呢就是更就是又又用了发汗的方法呃当然发烧已经退了所以说病已颤发烧已经退了上微烦不寥寥者此必大便应固也这个时候还有些身上不爽快身上不清爽的一种症状特征这一定是大便干燥的缘故为什么大便干燥呢他已经没有发烧了为什么大便干燥呢以王津液胃中干燥固定大便固定大变硬说这是因为原来就有汗出
44:45你又用了发汗这些方法烧死然退了这是津液已经伤了才造成了造成了胃肠道的干燥所以大便才应结这个时候你是用下法呢还是等他机体的自我康复机能恢复大便自自行排外呢当问起小便日举行这个时候你就观察他的小便的次数若本小便日三次行原来小便一天三四次三四次今日再行今天呢只只有两次故之大便不久出所以你就不要用泻下药了那么这个大便不久会自己排出
45:37精啊精味小便数少以津液当环入胃中固之不久必大便也凭什么知道大便它自己会排出来的因为小便次数有三四次减少到两次那就这一两天也没有继续伤津液的途径烧已经退了也没有用发汗也没有用泻下没有伤津液的途径凭空小便为什么由三四次剪成了两次呢那是机体在自我调节把精液都还入胃肠道了属于尿就少了因此医宗金鉴伤寒心法要诀在小便数多支变硬的后面叫做乌
46:23数少是金环没有腹满痛绕气痛腹胀满的痛苦没有潮热肝郁的病症表现小便次数由多减少啊无苦受伤没有疾病的痛苦小便次数逐渐减少这是津液能够环绕胃肠道故知大便不久即出这种情况下你就不要再用血甲药了水小便硕多汁变硬无苦数少是精华很经典的概括了第251条和第203条所说的两种情况这我们在临床上变阳明燥热是不是可以下有一定的参考意义下面我们看下法的尽力
47:32204条伤寒欧多虽有阳明症不可攻之这条很重要从住家解释来看有阳明病的病人又有欧多那可能是什么呢有人说这是热在胸膈阳明病热在胸膈我们前面讲的是用栀子豉汤清宣预热如果胸膈的无形之热上饶胃丸可以出现呕吐那就是我们可以用栀子生姜止汤来治疗你把这种阳明病当成阳明理智政治是卸下的话那就更伤理气会造成病情的恶化所以这种阳明病是不可以攻下的
48:21这是一种说法第二种说法欧多是少阳病的特征少阳病有心烦喜呕邵阳是个胆热气郁的症候胆火内郁最容易犯胃因此少阳病常常出现喜呕多呕善呕在伤寒论中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在这里的阳明病兼有欧多说明阳明病兼有少阳病而少阳病本身应当进步进汗进下少阳是个小阳是个弱阳抗邪的能力不足汗法吐法下法对邵阳的邪气起不到祛除作用
49:16只能损伤邵阳的正气所以伤寒论特别强调邵阳要净汉图像在外感热病的病程中只要见到了少阳病在治疗上都要为邵阳来让路如果现在邵阳和阳明同病那在和以和解为主或者可以在和解的基础上建议用下法而绝不能单独的用下法这是我们的第二种解释啊阳明病是阳明里热食症欧多是少阳病在治疗上应当以和解为主在和解的基础上兼容下法是可以的单独的用三成气汤泻下是不可以的
50:13中医也罢西医也罢研究的对象都是病人研究的对象都是临床疾病我们如果把这一条放到临床上来看什么样的病人会既有阳性病的特征又有欧多的表现我观察到的那个绞窄性肠梗阻在城里病情发展到这么严重程度的很少见因为治疗都很及时在农村偶尔能够见到所谓绞窄性肠梗阻就是肠梗阻又伴有肠壁血液循环的障碍甚至伴有肠壁的坏死病情发展到这个地步的时候那么腑气不通的临床表现
50:55没有大便不排气它必然是存在的绕脐痛腹满痛腹大腕不痛的症状也是必然存在的而病情发展到这个地步全身毒热内盛的症状也出现了有潮热有甘雨甚至有热盛神昏的表现所以这是阳明病具备了可是大家不要忘记这是个肠梗阻肠梗阻的特征之一就是呕吐梗阻的部位偏高呕吐出现的早梗阻的部位偏低呕吐出现的晚但是最最突出的症状就是呕吐所以我想也许是张仲景遇到一个脚窄性肠梗阻的病人
51:34从全身的毒热症状看从腹部的实证表现看可以诊断为阳明病但是它有欧多用上程序舱现象导致肠穿孔导致感染中毒性休克而死亡所以他才写下了这一条这是我们结合临床来看所以这就特别提醒我们在临床上遇到一个绞窄性梗阻的病人尽管它具有阳明腐蚀症的所有的症状特征因为它有欧多那绝对进下一下病人准死亡下面我们看205条阳明病心下应满者不可攻之攻之利遂不止者
52:19死地之者欲应当说心下这个部位因为阳明经脉从胸啊到腹上中下3焦都属于阳明那么心下这个部位也属于胃缩主啊心下硬满实际上就是我们解剖学所说的这个胃那么阳明腐蚀症它是指的腹部的实证表现是在腹部有绕其痛有腹满痛有腹大满不通没有是它不是心下硬满所以这种阳明病呢提示了邪气还没有如佛学前还没有入伏斜节不为太高那么你不要中医治疗应当因势利导
53:13现在斜节部位偏高而没有完全入于腹你过早的卸下就可能造成病情恶化所以心下硬满的不可以攻另外一个心下硬满也可能是心下痞正心下痞症是胃虚又受到了邪气的干扰所造成的你把一个新虾皮的症候当作一个阳明李时去攻下那必然更伤胃气造成不良后果是205条住家就两种认识一种认识是阳明邪气结的部位偏高没有完全入于腹所以在治疗上不要过早卸下一种认为是一个心下痞证
54:08这种心下痞症是胃虚又旧又有邪气的干扰如果物下的话就更伤中气导致下痢不止如果夏利不止的话那愈后就不好夏利能自止的话预后还可以好尤其是这条提示阳明府持证的病位不在心下而是腹满痛绕其痛和服大晚不通206条阳明病面和色赤不可攻之必发必发热色黄者小便不利也阳明经脉行于头面部面合色赤合者通也面和色赤就是满脸通红这是阳明经脉有邪阳明经的阳气被郁的表现
55:11这也就是我们前面曾经引用过的那个伤寒心法要诀中的那个阳明经表症不是曾经谈到葛根浮长表阳明圆圆面赤额头痛发热恶寒身无汗目痛鼻干卧不宁吗那就是那个满脸通红这是邪在精而美如玉腹虽然他是阳明病但是邪在经没有如与腹当然不可以攻了如果供的话就会伤脾胃之气脾胃之气被伤在经的邪气入里脾胃之气被伤运化湿湿湿邪内流湿热相合就有可能形成发黄
55:55尤其是湿热相合又见有小便不利的那说明湿邪没有出路然后湿热郁结在体内就可能导致发黄所以206条提示了携带阳明经的不可以卸下189条的情况比较复杂住家的认识也不尽一样阳明中风应当是阳明经被风邪所伤口苦咽干住家认为这是少阳不和富满微传朱家认为这是阳明经气不畅阳明经气不畅发热恶寒脉浮而紧朱家认为这是太阳有表现所以就把这个症候看成是三阳同病
56:54而且邪气都偏于经三阳同病邪气偏啊偏重于在经脉既然是邪气在经脉的话若下肢则腹满小便难也它里面有实邪误用下法必然伤胃肠之气伤脾胃之气脾胃气虚运化湿湿气机瘀滞就会出现小便的就会出现胡麻脾胃气虚运化失司啊就会出现气机瘀滞就会出现小便的运化就会出现腹满这个运化湿湿水湿不能外排就会出现小便难所以这是外来的邪气在京的不可以下它和206条的意思是相接近的
57:53下面看194条阳明病不能食攻其热必曰所以然者胃中虚冷故也以其人本虚供气热啊闭月这个阳明病不能食它是未加虚寒受纳无权的表现而不是阳明腑实证的那种实邪阻滞不能受纳的啊不是阳明腐蚀症的那种湿邪组织不能受纳所以这种不能实你要误认为是湿邪阻滞用承气汤来供热泻实的话那么就更伤理气于是乎造成了虚气上逆的儿女不止啊虚气上逆的恶逆不止仲景自己解释他的病机
59:03所以然者之所以出现这样的情况胃中虚冷是因为阳明胃家虚寒以其人本虚攻其热必曰原本就是个虚寒症你去供它的热也就是说用苦寒药那就会导致儿女不止的不良后果那么上述阳明的进下症我们简单归纳的话不外是邪在经的不可以下啊一个是邪在经的不可以下心下硬满的不可以下啊心下硬满了不亏下欧多的不可以下欧多的不可以下还有一个就是胃家虚寒的不可以下
59:53这时我们在临床上使用成气汤的时候都应当特别注意的问题今天的课就讲到这里好下课
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