13桂枝汤的加减应用（2）
文献参考 · 郝万山BV17V4y1S7i1 · 第 13/70 讲 · 53 分钟 · 2023-04-02这一讲不是倪师原课，是 郝万山 的同题讲解（课程：伤寒论）， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
伤寒论【郝万山】超高清 完整字幕版
逐字稿 （68 段）
0:10啊啊啊啊东汉末年著名医学家张仲景勤求古训博采众方系统总结汉代以前的医学结合自己的医疗实践撰写出了伤寒杂病论一书该书荣理法方药于一体奠定了中医辨证理论基础被后世誉为方书之祖张仲景也被尊称为医生唐宋以后伤寒杂病论分为了伤寒论和精良略量啊啊呃大家好我们接着上课呃我们上次课的最后谈到了桂枝汤的加减应用举例我们谈的第一个方正是桂枝加葛根汤证
1:39那么桂枝加葛根汤的适应症主要治疗风邪在经太阳经气不利的症候它的临床表现是太阳病项背降紧紧反汗出风那么这样一个症候由于风邪偏移在太阳经脉太阳经气不利所以它的临床表现呢就以太阳病的头像降痛唉头疼下降一直联系到后背拘谨不柔和那么使用桂枝汤解肌祛风调和营卫加葛根以后葛根在这个方子的作用有三一是助桂枝汤解肌祛风来解表这样就增强了桂枝汤的发汗力量
2:26所以喝桂枝加葛根汤的时候就不用再喝热稀粥了当然还要盖被子保温那么葛根的第二个作用是疏通经脉祛除经脉中的邪气葛根的第三个作用是生津液起阴气来滋润静脉因为凡是经脉不能滋润的症候都有啊凡是经脉痉挛的症候都有津液不能滋润的因素因此治疗静脉痉挛的症候的时候呢一定要注意保护阴液而且必要的时候要加资金润燥解精这样的药物所以葛根在桂枝加葛根汤中
3:08是一个非常主要的药物那么这张方子我们看它的药物组成和煎服方法打开讲义第22页葛根四两桂枝二两芍药二两生姜三两甘草二两大枣12枚白麻黄三两应当说桂枝加葛根汤中没有麻黄那么袁术为什么有麻黄呢这也许是传抄的错误所以这个方子应当没有麻黄所以宋承在校定伤寒论的时候就在这条后面加了一段暗如果要有麻黄的话它就是这就是葛根汤的药物组成
3:57而不是桂枝加葛根汤桂枝加葛根汤里头啊放这个方子里头是没有麻黄的上期为一水一斗先煮麻黄减2l先煮麻黄葛根减2l为什么要先煮麻黄葛根减2l去上沫因为这两个药都是辛散的它采的都是新鲜的药所以辛温燥烈容易伤阴所以在煮麻黄煮葛根的时候要要求先煮减少它的辛温燥烈的这种特性当然这个方子没有麻黄所以就不存在着先煮麻黄的问题了当然我们今天呢也不用葛根
4:44也不用先煮葛根在药方里你不知道已经存放了多长时间那么新闻燥热的特性也没有那么严重所以今天呢和其他药一块煮纳诸药煮取3l去滓因此上面这个量也是三次治疗量温服1l一次吃一生父取威是饭富就是盖被子啊盖被子来取威汉所以不需辍粥特别强调这个方子发汗力量由于加了葛根它就比较强了不需要再用热粥来助药力了余如桂枝法江西及禁忌剩下的就像桂枝汤后所要求的那样
5:27你看桂枝汤法啊比如桂枝法就是桂枝汤方后的那段话我们上几次课用了那么多的时间来强调桂枝汤方后那种护理的服药的这种方法它具有普遍的这种意义你看在这就可以体现到喝桂枝加葛根汤的时候剩下的药后护理的方法就像桂枝汤方后那样江西是什么意思姜者阳也唉姜就是养的意思西就是休息江西就是养息就是调养像桂枝汤方后那样进行调养还有禁忌那些饮食禁忌
6:09因为桂枝加葛根汤的适应症毕竟也是表征所以要禁忌生冷的不好消化的对胃有刺激的这些饮食物防止由于饮食不当而把正气掉向体内啊你饮食吃了生冷的你的阳气就要来啊吃了生冷的不好消化的啊吃了这个对胃有刺激的人体的正气呢就趋向于体内来消化这些食物表气就不足就降低了人体的抗性能力所以在得表征期间要对这些饮食进行禁忌桂枝加葛根汤是由桂枝加葛根所组成的
6:52我们今天在临床上用的治疗什么病呢首先在外感病啊带感病比方说病毒性感染而引起了象背部的肌肉痉挛的用这个方子疗效特别的好但是这种病在临床上不太多见我记得那可能是1984年我带着我们八二级的同学在怀柔中医院实习那么一天晚上11点多在病房实习的同学到宿舍里我已经睡觉了就把我叫起来说老师啊今天下午病房新收了一个病人那么现在病情很重
7:30院长希望你去看一看那么我就把衣服穿上我就又到病房去了我大体了解他的病情这个病人呢从上午开始就发烧开始又发冷又发烧然后呢一侧胸锁乳突肌痉挛这一侧胸肌的乳乳突肌一抽筋病人脑袋就往这边歪然后就把他送到医院我们同学有在门诊的就给他做按摩什么一按摩呢这边不痉挛了这边痉挛然后就往这边歪哈然后就把院长找去了这个院长是神经内科的啊这个一个一个一个比较年轻的专家
8:04然后做了神经系统的检查怀一胎脑血栓有脑血栓形成的可疑就因脑血栓形成的早期打一个问号就收住院了收住院以后呢这个我们实习的同学呢对病人特别关心了一看他这么歪着脖子就又给他做按摩做按摩就又往这边歪歪歪啊然后就反反复复歪来歪去的后来医院就入院以后给他输上清开灵没想到清开灵输了一个多小时以后呢双侧胸锁乳突肌都痉挛向外部的肌肉也痉挛
8:37就成这个样子了然后同学就按摩后脖梗子还按摩了半天还是不行折腾来折腾去这就就到了11点了也发高烧仪式表40度然后这么痉挛着眼睛也往上看这个院长年轻也有点紧张说你去叫郝老师吧我不知道下午他受了这么一个病人我到医院我到这个病房一看病人是个40多岁的女性这个年龄得脑血栓的不多另外他这个症状明显的是这个啊颈肩哎颈肩的肌肉这些肌肌组都在痉挛
9:10而且有发烧有怕冷有表症的现象我就觉得哎颅压不高颅压不高没有呕吐没有剧烈的头疼有头疼没有剧烈的头疼所以我呢就觉得不是一个太严重的病我就给他开了桂枝加葛根汤那么葛根呢用的是40克桂枝用的是15克白芍用的是30克啊白芍用的30克实际上桂枝加葛根它把少有的量给加重了我主要为了缓解痉挛那么还有一些一些什么其他的什么药啊当然桂枝汤的所有的药我都用到了
9:45然后其他的也可能加了什么鸡血藤啊可能用过这些药我现在记不太清楚我说现在你就想办法把这个药煮上那么现在就给他啊煮上就给他吃了我说现在不是输的清开灵吗我倒建议你把青盖灵撤掉因为它舌淡而不红鼻流清涕没有热象没有热象清开灵吃安宫牛黄注射液而逐渐通过制剂的改造改造来的它对于清热症啊热症痰热内阻的症候它有它有效它是安宫牛耗丸那种注射液
10:22所以那么用上这个药一个多小时以后整个颈部出现了肌肉的痉挛我觉得药用的太凉了我都建议把它撤掉那么院长也听把输液就拔掉了那么看完房子我就回宿舍休息去了第二天早晨八点钟一上班我就到病房去了这个病人呢盘着腿坐在床上穿着个高领衫就这么呆着脖子也不转但是不抽了我说你怎么样啊他看见我去了他笑了他说大夫啊吃了你的药大概也就是30多分钟
10:5340分钟左右哎呀我这后背就像火烧一样那么热随后出了一身大汗衬衣全湿了被子都给人湿透了脖子不抽筋儿了我说脖子不抽筋儿你怎么这么呆着呀他说我的脖子还疼我说为什么疼啊他把这个领子一打开这一条皮下出血这一条皮下出血然后我我从那后顶子一看后边整个都是皮下出血我说这是怎么回事啊您的学生昨天给我按摩按的我们那个时候是2年级的同学按摩手法呢大概也不大到家
11:30可是呢治病心切你痉挛我就使劲捏啊那么弄得皮下出血其实就这一副药就着吃了这么一次汗出热退痉挛缓解那么后来又在医院住了大概三四天吧他在出院为什么在住这三四天你得让皮下出血稍稍吸收吸收是吧哎不能一退烧就让人病人走后来院长问我说何老师你看这个病人出院诊断怎么诊断不能诊断脑血栓人家胳膊腿活动很好我说那你就写病毒性相肌痉挛吧所以他治疗病毒性相继痉挛
12:07那可以说是立竿见影效如腹骨啊笑入腹骨骨槌敲下去它就灵那么实际上这种病我们在临床上很少见我这么多年来就见到这么典型的伊利再来就很少遇到那么我们常常遇到的是什么呢颈肩肌肉紧张综合征颈椎病这是知识分子特别常见的一个症候尤其是现在搞电脑的人每天坐在电脑跟前干这个姿势不动啊啊这个姿势很固定所以颈肩肌肉紧张导致的头疼然后颈椎病导致造成的颈肩疼痛
12:44哎造成头疼造成后头部疼痛桂枝加葛根汤也是一个很好用的方子那么我们怎么用呢我一般是这样葛根30克啊隔了30个你有时候看情况有时候我用的少一点就是20克不能低于20克葛根20~30克那么桂枝十克啊桂枝十克白芍30克这把白芍量加大了实际上就是桂枝加芍药汤再加葛根了白芍30克那么主要是白芍和甘草配合起来酸甘化阴缓解镜像部肌肉的痉挛
13:24那么用上这几几个药以后那么肝炙甘草六到十克炙甘草六到十克生姜大枣一般一般对治疗颈椎病颈肩肌肉紧张作用症不太用而且我们还观察到一个什么问题呢这些人坐在那儿不动肌肉紧张气血活动啊它就不流畅那么就特别容易受风受寒尤其是在夏天的时候那个电脑的房间都是开着冷气凉风在吹着所以都有一种风湿的问题活动活动就舒服了所以我就常常加一点祛风湿的药
14:00加哪两味药呢威灵仙加上十克青椒加上十克啊威灵仙时刻清教时刻那么气血失和以后常常有津液不能滋润啊血液就是运行有点不畅的表现所以我才又加上鸡血藤30克养血舒络嗯养血疏漏那么在一般情况下就用这个方子你要愿意的话再加一点大枣啊或者加一点生姜这就是典型的桂枝加葛根汤再加威灵仙啊秦椒鸡血藤就这么一个方子那么缓解颈肩肌肉的紧张痉挛哎
14:42有比较好的疗效有很多人吃完这个方子之后呢就是这个镜像部的肌肉痉挛缓解了桂枝汤加减举例的第二个方子是桂枝加厚或性子汤原文第18条传家做桂枝汤加厚朴杏子佳这条的断句我的建议是喘家逗点儿而不是传家作斗底传家作那是喘病发作那喘病发作那不一定用桂枝汤啊那么喘家斗底坐桂枝汤是什么意思呢是医生给病人开跪着他做是个谓语这里把主语给省略了
15:28在伤寒论里经常说啊做汤做什么什么汤经常有这样的话做桂枝汤是医生给病人开桂枝汤为什么要给病人开桂枝汤啊是因为病人心得了太阳中风啊令人心得了太阳中风心得太阳中风叫心感病人原来有多年的喘这叫速喘喘家就是平素就有多年喘病的人你看他哮喘都成专家了所以才叫他喘家喘家就是啊有多年喘病史的这种病人那么这种病人心梗中风以后就容易引发肺气宣发肃降的失调
16:24然后引发素喘的发作所以这条讲的是心感引发素喘这个时候你是治心感呢你是治老喘呢这个老喘他喘了10年20年了你能够立竿见影的有效吗所以你必须治疗心肝治心肝用桂枝汤可是他毕竟有废气不利的这种喘呢所以要加后破性子比不加后破性子要好为什么说加后破性子加呀就是这样的一个心肝引发素喘的病人你再给他用桂枝汤治疗的时候加上后破性子肩以宽胸力气降肺平喘
17:07比不加后迫性质要好所以就是这样一个意思这是桂枝加厚朴杏子汤的第一个适应症接着看第43条太阳病下肢微喘者表未解故曰桂枝加厚朴杏子汤主治太阳病应当发汗那么卸下就是一种错误的治疗卸下以后邪气陷于胸中啊邪气陷于胸中肺气不利出现了轻微的喘所以这是个什么症候呢是个心感心喘啊这是个新感新传性感用桂枝汤解肌祛风调和营卫对于风邪物下因为物下风邪陷于胸中
18:15使肺气不利出现的新传那么肺气不利你用后魄和性子宽胸利肺降气同时也能治这个心喘所以他才说桂枝加厚朴杏子汤主之所谓主之就是这个病用这个方子是最恰当的啊主者当也主和当在古汉语里因是相近的我们现代汉语读起来这主和当声音完全没有关系在古古音乐里头它的音是相近的哎主就是当的意思就是应当啊这个症候心感引发素新传心肝而导致心喘这个风邪拥肺造成的这个喘
19:02用桂枝加厚朴杏子汤那么性感可以得到治愈新的船也可以得到治愈所以他才说最适当用桂枝加厚朴杏子汤所以才说桂枝加厚朴杏子汤主治你可见两条第18条和第13条它的症候不一样性感引发素喘的用桂枝汤加上后破性子比不加后破性质要好所以他说加厚薄性子加而第43条是桂枝加厚朴杏子汤既可以治心肝也可以治心传所以他说主之看可见仲景用这个文字上是很严谨的呃
19:44应当说桂枝加厚朴杏子汤今天在临床上用的不是太多这个我们学校有个体育老师这个体育老师他这个孩子呢小的时候啊就是经常感冒咳嗽感冒喘那么到儿童医院呢就说是肺炎每次去都说他是肺炎反复发作儿童医院呢总是给清肺1号清肺2号那么那就是麻杏石看的是肝汤的加减方总是按肺热来治那么确实呢唉用上这个方子之后可以发烧退了船暂时缓解过几天呢他又犯
20:19我说那个时候任应秋老师暂时咱们请任老师看看吧哎任老师一看说你用的什么方子呀我是用的儿童医院的清风1号清风2号说什么这清风1号2号是什么药物组成啊我说麻叶生甘汤为基本方加银花连翘芦根呐这个白毛根呢带隔散这类的他说你看这孩子的脸色这么淡白舌像这么淡白不能再用清热药了用桂枝加厚朴杏子汤所以这个孩子就吃了一个星期的桂枝加厚朴杏子汤
20:52说来也怪从此他这客串发烧没有再犯这个给我很深刻的印象所以当我们遇到一个发烧喘的病人的时候如果它是舌质淡的没有更多的理热的真相我们不一定就想到那个麻醒石肝汤我们要想到了桂枝加厚朴杏子汤好这是第二个加减方桂枝加厚朴杏子汤在太阳病篇有四个治喘的方子这是我们遇到的第一个那么后面我们遇到后三个的时候我们一定还会回来和我们现在遇到的这个桂枝加厚朴杏子汤
21:36的适应症相鉴别下面看第20条太阳病发汗遂漏不止其人恶风小便难四肢微急难以屈伸者桂枝加附子汤主之太阳病应当发汗那么或者恨不得法药量太重了该用桂枝汤的或者用了麻黄汤结果造成了汗漏不止这个漏是什么意思啊漏就是淋漓不止的意思啊汗出淋漓不止结果就造成了汗出淋漓不止汉生于阴而出于阳汉是阴液所化汗生于阴而出于阳汗为阴液所化出汗太多就会导致阴阳两伤
22:38有的同学曾经说老师出汗不是流出的水吗造成伤阴伤筋我能理解他怎么能伤阳气呀其实出汗可以带走许多热量热量不就是阳气吗出汗的同时有许多热量外泄了那不就会伤阳吗但是具体到每一个病人是伤阴为主还是伤阳为主还是阴阳两伤是和他的身体素质是有关系的如果这个病人平素是阴虚的话那么就可能是以伤阴为主如果这个病人平素是阳虚的话那么产出太多那伤阳的症状对他来说就可能最突出
23:21而我们现在讲的这一条它是汗出太多导致了阴阳两伤你怎么知道是阴阳两伤的我们是根据他的临床症状表现吉人误封一个是表邪未解仍然有雾风寒再有一个因素是因为汗出太多阳气被伤温煦失司下面一个症状小便难什么叫难求之不得为之难想尿还有有小便的意思哎结果尿不出来尿少这一方面是因液被伤化源不足低液被伤化源不足是另一方面是阳气被伤气化是湿所以才导致了小便难啊
24:41所以小便难这一个症状提示了阴阳两伤下面的症状四肢微急难以屈伸四肢轻度的聚集活动不大利索啊活动不大利索那么这是阴伤呢还是阳伤呢应当说这仍然是阴阳两伤因为阴液被杀筋脉不能够滋润啊阴液被杀筋脉湿如失去了柔润阴乐悲伤筋脉湿疣所以经脉可以出现轻度的聚积痉挛其实阳气被伤经脉失温的时候也可以出现聚肌痉挛啊阳气被伤筋脉失温也可以出现聚肌痉挛
25:34我想我们北京在冬天有时候是很冷的当你穿的很少的衣服非常漂亮结果在外面等车等了很长的时间好不容易回到家了你坐的这个车又不是空调车车上又是贼冷回到家里之后家里马上给你来个电话你拿起笔来啊把电话号码记一记结果你手拿起来这个笔之后这个手不会写字了北京人叫拘留比如这个话吧你说那是不是寒冷邪气伤了阳气阳气被伤温煦失司筋脉失去了温煦而造成的痉挛呀
26:09所以这里的原文四肢微急难以屈伸既可以是阴液被伤筋脉失足的表现也可以是阳气被伤筋脉失温的特征因此我们分析这一条它的基本病机是什么呢太阳病汗出太多阴阳两伤表未解太阳病汗出太多阴阳两伤表未结那么在这种情况下表位节我们要解表阴阳两伤按照我们的常规的思路就应该阴阳双补但是张仲景用的是桂枝加附子汤他只用了补阳的药没有用补阴的药这是一种什么样的治疗思路呢
27:01这是固阳以摄阴的思路我引用后世的一句话来阐述他的机理后世有句话说有形之血不能速生无形之气所当急固这是针对大失血的病人血髓啊气随血脱的时候那么先用大剂量的独参汤来益气固脱我用这个道理来解释重点在这里固阳以摄阴有形之阴液不能速生无形之阳气所当急固所以仲景没有用沙参玉竹麦冬这些滋阴补益的药去补他的精液而先用了附子助阳气固阳以摄阴
28:05先让它不出汗了这就是桂枝加附子汤的用意所以这种重视重视顾护阳气的思想这种固阳以摄阴的这种治疗思路和方法特别值得我们学习和借鉴有1年修三环路的时候我们北京中医药大学门前修和平东桥和平西桥那些工人为了赶进度真是24小时的施工啊有一个水泥工那个他的工作呢就是把那个装到这个这个模具里头之后然后就拿那个一个电动的那个嘟嘟嘟嘟嘟就那个哈那个东西很重的哈
28:55我是拿不动的就这么一个工人他感冒了可是是感冒吗那个队队里有医生就给他发汗药啊感冒发烧还在还在这个工地上工作然后吃着发汗药然后出了一出汗烧就退再继续拿这个嘟嘟嘟去去那个去那个做那个水泥啊结果后来啊他这个东西就拿不动了除了汗少沾着退一上班又发烧起来然后再吃吃出这是发汗药出了汗呢烧退了再去工作后来不动就出汗那个东西拿不动后来然后这个当地的那个那个
29:33那个施工队的人说你看要你成这个样子实在真的是没劲儿了一个壮小伙子你干脆咱们旁边好像有个中医学院国医堂你去那儿看看正好我在那小伙子说他感冒一个星期了然后就是发烧出汗出完汗就干活现在说比如说拿那个东西啊我连走路都走不动了一会儿一身汗一会一身汗哎体温哈哈发烧舌头淡淡的我就是用的桂枝加附子汤泡附子用了15克让他煮的时间长一些哎桂枝用的是15克
30:06那么赤白芍各十克剩下的就是生姜用的食物大概十克吧那么这个药大概吃了两回烧就退了汗就直了很快也就恢复体力了所以固阳以摄阴的方法那么非常值得我们治疗这种在外感病的病程中汗出太多造成的这种阴阳两伤而表现还在的时候这是一个很好的方法下一个方正是桂枝去芍药汤镇和桂枝去芍药加附子汤证太阳病下之后脉促胸闷者桂枝去芍药汤主之之第21条
31:02若微寒者桂枝去芍药加附子汤主之这是第22条大家可能注意到了那么我在读第21条的时候说太阳病下之后脉促胸闷者把这个满字读成闷这个满字在汉代有两个读音有两个意思一个是如果一个容器盛满了水水满这个时候赌什么呀堵满啊水满被指满水满未知满如果这个容器不是盛水的而是成气的气满你就不能堵满了气满未知闷我这个拼音写的对吗闷啊那么这个字后来写成这个字
32:19见过吧那么再后来这个字就改成了文字你得一个心再简化就写成了今天的这个闷所以闷字胸闷的闷在最古的时候不是这么写而是写成满字所以我们在这里读太阳病下之后脉促胸这个蛮子应当毒闷脉促胸闷者归之去芍药汤主之为什么读闷呢因为胸为气寒所以当气机不利出现这个胸闷的时候我们当然他写这个满字我们当然应当读闷了所以在伤寒论里凡是这个满字和胸先联系的和谐相联系的
33:03我们都独闷但是在习惯上和腹部相联系腹部的我们都堆满哎腹部是胃肠系统吗胃肠系统是呈水谷的哎称水谷的称水的称量称饮食物的那么我们就可以说腹胀麻啊而不足腐闷太阳病不应当现下卸下以后造成了胸闷这是表邪内陷胸中因为表离胸是最近的这表邪内陷胸中使胸中气机不畅啊表邪内陷胸中使胸中气机不畅出现了胸闷那么这种卖醋就是卖快那么这个脉快是斜线
33:49胸中胸中阳气抗邪的一种表现斜线胸中胸中阳气奋力抗邪的一种表现他为什么快啊在这里还没有完全化热就是因为胸阳不足胸阳不振奋力抗邪他有他就以这种啊增快了这种心率的方式勉强抗鞋的一种表现这个我这个话没有没有说的太清楚就是说比方说我们一个人平常呢唉这个扛上30斤的大米走路什么事都没有心率不会加快现在让你扛上100斤的大米你恐怕走上一段路
34:36你就开始心率加快了你说这个心率加快是热吗它不是热它是个虚性的代偿啊虚静的代偿现在邪气陷于胸中胸中阳气不足所以奋力抗邪太一中脉搏加快的方式来提高抗性的能力所以在这个症候里这种卖快而脉促而无力的是无力的所以我们说它是胸阳不振斜线胸中胸阳不振斜线胸中胸阳不振也就是胸中阳气不那么治疗的方法是用桂枝去芍药汤温震胸阳祛邪达表温震胸阳
35:41驱邪打表啊温震胸阳驱邪打表那么桂枝去芍药汤这张方子桂枝汤把芍药去掉了剩下的桂枝生姜甘草大枣是纯心温啊纯心肝的方子啊纯心肝的药物那么纯心肝的药物这就符合那个心肝合化为阳因此它是补心阳补胃阳的啊补心阳补胃阳再加上桂枝和升降的发散它就可能把陷到胸中的邪气来驱邪打表驱邪打表可能起到这种作用为什么不用啥药芍药这个药是酸脸阴柔的在桂枝汤里头用
36:33它是为了养盈敛汗那么现在斜线胸中那么体表的自汗出的症状还有没有没有没有了协议现于胸中了体表没有邪气了那种自汗出那种营阴外泄的症状没有了所以他就失去了治疗目标芍药本来是敛汗的痒痒的现在没有汗出的问题所以在这个症候里头他只是卖吐胸闷他就没有他的治疗目的不仅没有他的治疗目的芍药这个药酸敛阴柔还不利于胸中阳气的畅达他是收的它不利于胸中阳气的长达
37:15他对桂枝甘草生姜大枣这个纯心肝的温补心阳的这些药物有制约的作用啊有制约的作用所以要把芍药去掉张仲景用药有一个规律凡是胸闷的他都不用芍药啊凡是胸闷呢都不用烧药因为胸闷胸中气机不畅用一种酸联的阴柔的药物他认为不利于胸中阳气的畅达这是它的用药一个规律由此引发我们的一个想法现在许多冠心病的病人常常有胸闷可是我们医生呢一想到冠心病
37:54就想到是冠状动脉堵塞是血瘀就要想到活血化瘀想到活血化瘀就要想到了赤芍啊冠心病的病人就常常用到赤芍我想用赤芍问题还不大但是不应当用白芍啊用白芍可能对胸闷不利仲景凡是见到兄弟们的都不用啥药凡是见到齐下剂齐上记的都不用白术这是后话我们以后会谈到桂枝去芍药汤是治疗胸阳不振的22条若微寒者桂枝去芍药加附子汤桂枝去芍药加附子汤主之
38:40这个微寒是脉微恶寒为什么把这个微寒解释成脉微物寒而不说成是微物寒呢这主要是以方测证以要测证测试推测的测那么乙方特征一样特征因为作为一个经典他用了父子那一定存在着肾阳虚表扬不顾这样的病变这样的病机那么既然肾阳虚他就应当脉微脉威是李阳虚的表现那么脾阳不足肾阳不足那么自然他表扬就不固表阳不固所以他这种恶寒啊表扬不足温煦失司这种恶寒就属于李阳虚的一种特征
39:34所以这就叫以方测证医药特征不过我们应当提醒大家的是以方测证以要测正的这种思路是建立在我们对张仲景充分信任的基础上不信的话我们在座的同学随便写一个病例然后随便开一个方子结果你写的病历中丢了好几个最关键的症状好另外一个人在分析你的方子的时候就说因为他房子里头用了这个这个父子和干姜所以这个病人一定有肾阳虚衰所以含有钠有什么什么症状
40:09那么别的大夫就说哎呀他是个年轻大夫他用药有没有这么权威性啊你自你采取以方测证医药特征啊啊所以一半的人我们不能采取以方测证医药特征的研究方法只有对医圣张仲景研究伤寒论研究金匮要略的时候可以采取采取这种方法所以在这里把解释称漫威恶寒脉微是理阳虚雾寒是表扬不足温煦失司所以在桂枝去芍药汤的基础上要加附子来温肾阳助表阳桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤
40:53我们今天经常用于心肾阳虚而导致的各种各种疾病比方说冠心病常常夜间发作受寒冷发作那就是心肾阳虚的一种表现单纯的心阳虚的你用桂枝去芍药汤如果兼有年龄大肾阳虚的那你就用桂枝加附子汤啊治疗冠心病心阳虚受寒就发夜间发作很有很有疗效我们学校有个老师过去我和他住邻居那个时候我想起来他也就是50多岁吧几乎每天夜里就发心绞痛胸闷憋气因为和我住邻居嘛
41:36他一发起来他就害怕他家里就有一个小女孩没有别人那是个女老师她又把我叫起来我怎么办呢哎就给她吸阳气就给他扎人中扎内关哎有时候给他含一片硝酸甘油就缓解后来我说你不能老这样啊每天夜里吵得我也不能睡觉啊那个时候我也很年轻了哈没有他这个老师比我大20岁我说咱们请刘老师看看吧刘祖周老师哎刘老师给他开始开的就是桂枝去芍药汤吃了一顿他觉得病率发作次数明显减少
42:07因为叫我的次数就少了归顺他的加减方在这里举最后的一个例子是新加汤证原文第62条啊桂枝新加汤证发汗后身疼痛脉沉迟者桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主治这是伤寒论中方明最长的一个方子我这个教材把方明中间点了个逗号你们那个教材有吗你说一个方程中间能点逗号吗所以把那个逗号去掉另一方面太长所以我们干脆就把它叫做桂枝新加汤或者再简称新加汤
42:59在伤寒论中有新加汤这张方子这说明其他绝大多数方子张仲景是对古代文献的一种继承前面我曾经引用了晋朝荒埔密针灸建议经序中的一段话说意淫以亚圣之才专用神农本草以为汤液仲景论广义银汤液为数十卷用之多验汤液经是古经方的著作所以张仲景的伤寒杂病论大量的继承了他也经中复方的成就而这个方子把它叫做新加汤所以我们刘督周老师说这是张仲景自己家的一个房子
43:44他在古汤液经的桂枝汤的基础上把芍药生姜的量各加一两再加上人参因为他是自己新新创的方子所以它叫新加汤发汗后仍然有神疼痛这是表现为解呢还是病情发生了新的变化这个时候张仲景就要平脉辨证如果脉浮那肯定是表现未解现在脉不服而沉脉沉其实这不是表现未解的肾疼痛这是病在离那脉迟主什么我们今天的脉血脉池肿虚可是仲景在这里的脉池它却是主饮血不足
44:31你怎么知道主营血不足我们打开讲义第32页看原文第50条32页原文第50条脉浮紧者法当身疼痛易以汗解之假中始终持者假令尺中迟者你看讲的迟脉不可发汗何以知然以盈气不足血少故意所以仲景的迟脉主阳气不足主血少只是他自己的话用张仲景的话来解释张仲景的意思所以这里的脉沉主病在理脉迟主营气不足主血少因此这个肌肤的疼痛身体的疼痛就是饮血不足
45:29肌肤失养不容则痛当然有的痛还有的书说失养则痛意思都是一样的关于疼痛的病机我们都非常熟悉的是不通则痛通则不疼我们在这里又引进去一个啊虚则痛失养则痛不荣则痛任英秋老师在世的时候我就和他讨论过一次有一个医院治疗冠心病几乎都用活血化瘀的药有些病人吃完活血化瘀药以后疗效确实不错心绞痛的发作频率少了发作的程度轻了可是有的病人吃完了之后
46:28心绞痛不缓解甚至越吃越没劲儿那么这些病人呢就跑到我们中医药大学找任老师看任老师就不同于冠心病是淤血所造成的他认为是失养则痛虚则痛就用补气养血的药来治疗用补气养血的药以后呢这些病人哎身上有劲了心绞痛的发作次数减少了发作程度减轻了所以这些病人很高兴可是也有的病人初诊就找任老师看任老师用补法越补越胸闷越补越胸闷他们就跑到西院里头治
47:07用活血化瘀的药唉逐渐逐渐缓解人老是认为之所以有心绞痛是因为心肌供血不足失养则痛不荣则痛有的医院用之所以用活血化瘀药是因为冠状动脉由于硬化而导致了供血不足不通了那么根据这种临床现象我就有一次和任老师专门讨论我说心绞痛人老你说是失养则痛啊还是不通则痛林老师说心肌缺血缺氧就是失养则痛我说他那个血管堵住了那不是不通了吗他说是血管堵的那个地方疼啊
47:48还是心肌疼啊所以这让我弄得也不是不知道该怎么回答好实际上不痛则痛和失养则痛是同时发生的是一个问题的两个侧面就拿冠心病来说那么这个病人以不通为主的那你就要活血化瘀那么这个病人呢是以心肌湿养为主的那你就用益气养血对我们一个医生来说这两种技术这两种思路都应当掌握都应当学习就像痛经一样有的人用活血化瘀药治疗痛经有的人用补气养血的药治疗痛经
48:25用活血化瘀的但是基于它有气滞血瘀而用补气养血的那是基于它血虚包公失养临床上我们看去怎么去具体的辩证所以现在讲的这个身疼痛它是一个饮血不足肌肤失养的症候它属于虚则痛失养则痛因此在桂枝汤中加重芍药的量来养血柔筋反季节止痛养血柔筋缓急止痛加升降的量是引药达表加生姜的量是引药达表加人参是为了益气养血啊是为了益气养血这张方子治疗阳气不足
49:16肌肤失养的身疼痛有很好的疗效凝血不足肌肤失养的肾疼痛有很好的疗效我们说气血不足也罢阴血不足也罢内脏失养的我们用八珍汤用人参养用它是可以的肌肤失养而降肾疼痛的我们用八针用人参养荣常常效果不理想而心加汤是很好用的我前面曾经举过这个病例还记得吧啊我说书中得来纸上得来终觉浅绝知此事要躬行那么我给一个产妇在治疗产后身疼痛的时候用了人参养
49:56用用了八珍汤效果不好刘老师提示我来用新加汤结果我生姜用的量少了它疗效还是不好加重了生姜的量有了疗效了所以我们要用这张方子治疗饮血不足而肌肤失养的身疼痛的时候那么一定要按照方中剂量的比例要求来用药这样的话我们把桂枝汤的加减方的例子就都谈完了那么在这里有的是表征的见证有的不是表征的见证你比方说新加糖征它就不是表征它是阳气不足
50:32肌肤失养他没有表现所以用桂枝在这里就不是解表的桂枝生姜在这里就不是解表的这个可见桂枝汤在临床应用的时候可以加药也可以减药重型呢在这里只是举例示范来提示桂枝汤临床上可以灵活加减灵活应用那么这样的话我们把桂枝汤的适应症桂枝汤的使用禁忌症和桂枝汤的加减应用举例就都看完了所以太阳病的表征有两大类一类中风一类伤寒那么中风呢以桂枝汤为主方
51:14由桂枝汤这张方子引出了桂枝汤的其他适应症桂枝汤的食用禁忌症桂枝汤的加减应用举例所以这组症后我们就全部讲完了那么下次课我们讲讲太阳伤寒表质症和麻黄汤有关的若干问题好今天的课就到这儿下课谢谢大家
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