33心下痞证（1）
文献参考 · 郝万山BV17V4y1S7i1 · 第 33/70 讲 · 43 分钟 · 2023-04-02这一讲不是倪师原课，是 郝万山 的同题讲解（课程：伤寒论）， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
伤寒论【郝万山】超高清 完整字幕版
逐字稿 （44 段）
0:10啊东汉末年著名医学家张仲景勤求古训博采众方系统总结汉代以前的医学成就结合自己的医疗实践撰写出了伤寒杂病论一书该书荣理法方药于一体奠定了中医辨证论治的理论基础被后世誉为方书之祖张仲景也被尊称为医圣唐宋以后伤寒杂病论分为了伤寒论和金匮要略两部署啊啊啊呃大家好我们接着上课我们上次课的最后关于脏结症没有讲完我们说脏结症是内脏阳虚阴寒
1:39内明正衰结石的一种症候暂绝症还有一条原文这就是第167条打开讲义79页看167条并写下素有连在其旁痛引少腹入阴津者此名藏结死病人平素斜下有痞块伤寒论里所说的这个脾在许多情况下还是指的一个自觉症状就像我黑板上所说的是指的心象也就是胃脘部自觉堵塞不通的啊自觉胀满堵塞不通的一个自觉症状但是在167条所说的这个皮不是一个自觉症状
2:36而是指的一个肿块要注意啊这个皮是指的一个肿块这个斜下素有脾是指的什么呢是指的肿大的肝脾啊肿大的肝脏和脾脏连在其旁我们在城里很难见到这种病比如在寄生虫病发生的地方那个有时候那个脾的脾大到什么程度呢皮能够大过脾不是在左侧吗能大过其中线跑到其中线的右侧来啊重巨大的肝脾肿大所以这里所说的病邪下素油皮连在其旁这就是那个巨大的肝脾肿大
3:27这是病程日久含基内明气血溶解所造成的脏结症吗病称日久寒邪内凝气血瘀结啊庸之的庸结是凝结的结气血瘀结所造成的连在棋旁肿块连到棋盘当病症发作的时候这个肿块疼痛痛引少腹就是肿块疼痛一直联系到少腹部也疼疼痛向少腹部放散疼痛向少腹部放散连接到上腹部疼痛所以这个症候也叫缩阴症因为这种病症呢多见于男性这是由于腹不经脉的剧烈痉挛给牵引进去的
4:56所以有的书上又把它叫做缩阳症缩阳症也罢缩阴症也罢此名藏结死说这就是藏结他的预后不良这个症候是内脏内脏阳衰阴寒凝结气血瘀滞气滞血瘀最后呢寒邪很盛是三阴经啊寒凝痉挛疼痛出现了这种情况在古代应当说这是一个哎有肝脾巨大肿大的一个病症病程晚期以后所出现的一种症状血瘀阴血枯竭真阳衰微静脉痉挛一个症状所以它的预后是不良的今天我们在临床上看到
6:06某些缩阴症或者缩阳症之后无论是病人自身还是病人的家属都惊慌失措认为这东西一缩回去就没有命了我们前几年啊遇到过好几例这种的病人然后病人的家属和病人自己都惊慌失措可是这些病呢我们前几年遇到的这些病呢他都没有学下素有脾他都是心得的病那么心得的病什么原因引起的呢有的是下颌骨于着凉有的是房事过度有的是房事过度啊之后呢又马上是游泳啊等等的着凉所造成的
6:46引起一时的肌肉痉挛造成的这种症候所以这种症候我们医生心理应当有底数他还不是死者我们遇到的那几类病人我们用什么样的方法救治呢实际上点上三根艾条四根艾条一块点燃然后让他的家属就会阴穴揪上腹部关元气海穴哎纠缠到三四十分钟慢慢慢慢的肌肉痉挛就缓解了用药的时候呢就用一些啊这个助阳的散寒的有的人舌苔很厚腻加上一些化湿的药脏结症仲景没有提出具体的治法
7:30我刚才所说的大哎大剂量的就是多条艾艾条来灸也不是指的脏结症那是指的单纯的缩阴症或者叫做缩阳症那么对于脏结症来说特别是167条这是个巨大的肝脾或者是肝脾的肿瘤啊肝脏的肿瘤都可能导致这种情况那么病应当是比较重的所以仲景一条说难治一条说不可攻一条说死可见丧结症是一个比较重的症候上结症放在这里主要是和结胸症相鉴别和心下痞症相鉴别的脏结症我们就学完了
8:12下面我们就谈体正这也叫心下痞证心下痞他是一个自觉症状它是以心下胀满堵塞不通新下棋是新侠大案有所不通的一个自觉症状如果一个症候它是以心下脾为主症的我们就把它叫做心下痞证如果一个症后呢他在他的病程中可能会见到心下痞这个时候呢我们就不把它叫做脾症只不过这个心下痞是在某一个症候中的病程中可能出现的一个见证所以这种症候我们不把它叫做心下体征
9:04比方说我们在前面学过的桂枝人参汤证它是理虚寒的下痢又兼有表症的发热重心法这叫做邪热而立因为脾虚寒的下痢它有脾阳虚脾气虚运化湿湿升降紊乱寒湿内明寒湿凝滞之后呢使中焦气机不畅可以兼见心下体硬我们没有把它归属于脾证的范畴是因为那个心下痞硬在跪着人参汤正中仅仅是可能出现的先正而不是他的主证所以这个概念我们应当清楚我们在学太阳蓄水证的时候
9:48提到过零散和适应症那五苓散症是外有表邪内有蓄水水渠下将膀胱气化不利下面有小便少上面口渴消渴烦渴可遇饮水因为膀胱气化不利水也不能带排下窍不利水邪上逆然后组织中焦气机可能坚见天下尽管后世有人把它叫做水体但是我们仍然没有把五零反正叫做心下体正原因就是诊断五苓散症主要是小便不利小便少口渴消渴烦渴可以饮水而不是因为有性价比我们才诊断五苓散证
10:36所以这个概念基本明确了我们下面讲体征的时候我们就知道他们必须是以心下痞为主症的一组症候先看151条卖福尔井而腹下之仅凡助理这座皮暗之自软蛋气皮尔这个炉子我在这里读软字为什么读软字它实际上就是个软组这三个字是一个字最古的时候呢是这么写后来呢改成繁体字是这么写现在就是这样来写好这个关系我们搞清楚这两个字是一个字这个虚字既可以写儿字底下一个大字
12:07这两个字可以互写我们接着加偏旁这两个字又是一个字我们现在改偏旁这个字把偏旁有三点水改成个车字这两个字是一个字那么现在我们就明白了吗这个写成这个如字为什么可以是同一个软字呢就是这样变变化而来的暗之自然但气体而心下痞它只是一个契机的优质它只是一个契机的优质它不是有形之邪的组织所以他和结胸症不同结胸症是心下痛按之时应在这是说暗之自然
13:07只不过是气机的体色气机的音质罢了这是讲性价比的特征和结胸症相比较的我们搬回来看它的成因脉浮而紧这是太阳伤寒而腹下肢以反而用了下法谨反入理这个谨反入理是指的邪气入里了啊邪气入理就形成了新下皮我们现在再活第72页131条相联系72页131条说并发育阳而反下之热入阴则结凶并发于阴而反下之则作皮也这个阴阳怎么来解释我们在前面那次课讲131条的说
14:13按照传统儒家的说法并发育阳是发于太阳并发育阴是发于太阳之外的理李政有可下的有不可下的所以李政不可下的症候物下就可能造造成心下体症我们当时也说了和引用了第七条发热恶寒者发于阳也无热恶寒者发于阴也也有人把那个阴和阳解释成三阴三阳解释成太阳少阴解释称伤寒中风所以对阴阳的确切的含义的解释可以说是众说纷纭莫依是从如果我们把151条所说的脉浮而紧而复
15:02下之紧反入里则做皮是指的太阳伤寒表示正再看131条并翻译阳那就应当是指的太阳中风太阳中风症雾下热入就做节凶病发于阴那就应当是指的太阳伤寒太阳伤寒症物下就会造成新下皮所以如果是说研究伤寒论研究它的文字的话我们可以这样抠以151条反正131条的那个病发语音就是病发育太阳伤寒啊这是一种研究伤寒的纯做文字的研究的一种方法但是在临床上我们没有必要这么做
15:52你只要有这个症候我们就用这个方子的治疗就用这个方子治疗至于这个症候到底是啊并发于礼物下而来的呢还是并发于太阳伤寒物下而来的呢关系都不大我们的人体这属于上这属于下这属于中中焦这个区域我们把它叫做半上半下人体心火的下焦渗水的上缝要通过冲胶胃气的降浊脾气的升清要通过中焦肺气的肃降肝气的生发要通过中焦所以中焦这个部位是人体阴阳
17:11气血水火气机升降的枢纽中焦是人体阴阳气血水火气机升降的枢纽而且中焦卫气人体阴阳气血水火气积气机的升降有主动的调节和控制作用中焦胃气对人体阴阳气血水火气机的升降有主动调节控制作用这个作用叫做胃气的涡旋作用这个作用叫做胃气的涡旋作用我选这个词我们今天在报纸上经常经常看到是外交中常用的如果两个国家之间发生了什么贸易的纠纷然后常常会有另外一个国家的总统
19:17在这两个国家都有一定威望的那么它在今天访问这个国家明天访问那个国家在中间进行协调实际所以涡旋就是一种协调作用你别看中焦胃的降浊脾的升清它不单纯是对消化系统机能的一种影响它对全身气机的升和降都有调节和控制作用这个作用就叫做胃气的涡旋作用好首先我们明白了中焦是人体的一个枢机是人体的一个枢纽什么枢纽呢是半上半下之枢纽叫做半相半上半下之枢
20:01调节半上半下之书的主要是依赖卫气别看胃气的降浊只是把饮食物让它通顺下行实际上为其降浊的这个功能对全身气的升降都有调节和促进作用你看那个胃气上逆的恶心呕吐的人手脚也冰凉了全身脏腑机能也混乱了啊所以到了绝阴病开我们会提到这个少阴病手足厥冷醋栗是逆反啊当胃气虚或受邪气的干扰或者是单独的胃气虚或者是单独的受邪气的干扰或者是两个因素都存在
21:00大胃气虚或受邪气的干扰使中焦涡旋14书籍不利则气庸置于中焦而成心下体所以心下皮就是这么形成尽管病人感到胃脘部堵塞胀满不通医生要用手按压他的上腹部的话仍然是柔软的为什么呢因为它仅仅是气的优质而没有有形之邪的组织所以伤寒论的151条说暗之自然氮气皮尔下面我们就看心下体的具体的分类和政治第一个看154条新下体暗之软其脉关上浮者大黄黄连泻心汤主之
22:37有心下痞硬有心下痞满这样的一个自觉症状医生自然要用触诊的方法揉按压它的上腹部医院按之是柔软的这显然是气机的溶脂寻求这种契机的优质的病机其脉关上浮关脉是后宗教的这个符没有恶寒没有发热没有头像降痛所以它不是主表而是主热这种灼热的浮脉我们已经说过多次了轻取即得重按华硕有力是因为热盛鼓动气血气盛血瘀血管扩张所造成的这又是腹脉主热
23:27我们第几次遇到了小县用汤证脉浮华现在的大黄黄连泻心汤证官上浮寸脉尺脉都不服提示热在中焦这是无形邪热流绕中焦无形邪热流而上焦的是虚寒症无形邪热流绕中焦使中焦涡旋失司书记不利而形成了心下皮这个性价比后世医家把它叫做热皮这是纯粹是由于邪气干扰所造成的治疗用大黄黄连泻心汤泻热削皮为什么叫泻心汤黄帝内经有一句话叫做中满者泻之于内
24:38所以这个血不是指的冲大便啊中满者泻之于内气急通知在中焦中焦胀满了你就给它在里头空就可以了所以把它叫做泻心汤这个心不是指的心脏而是指的心下指的胃脘部大黄黄连泻心汤只有两个药代黄二两黄连一两大家一想既然是无形的热流绕中焦暗指心下软为什么还用蛋黄啊蛋黄是清热泻实的呀他用蛋黄在服用方法上就采取了一种特殊的服用方法上二味以麻沸汤
25:19二生自之须臾角去子分文赛普麻沸汤是什么我们讲义上注是滚开的沸水可是我仔细琢磨这个话好像有点重复门一开进来一个男小伙子大家都笑了啊你说滚开的沸水沸水就是开的啊滚开的沸水难道还有冰凉的废水吗那是凉开水但我觉得这个词有点别扭我们要改的话就改成正开的水或者正沸腾的水这就说得更明确了盛开的水啊正沸腾的水为什么把它叫麻沸汤因为正在沸腾的水
26:06水面上有许多小气泡所以就把它把它叫做麻沸汤也实际上就是用开水来浸泡二生自制还浸泡泡多长时间呢虚域泡不要太长的时间实际上最起码得泡五到十分钟不过你再泡的时间长它水位降低了他也提取不出其他的更多的有效成分我们临床泡十分钟就可以了分温再服所以上面的量是两次治疗量为什么要这么做这样做的目的是取代华的寒凉之气来清中焦无心之热我们是取蛋黄清热的作用啊
27:20蛋黄气寒苦泻味苦苦是泻下的寒是清热的取其寒凉之气以清中焦无形之热博起苦泻之位不取他这个后味儿以防直下场外这就是虽然用了代糖但是用代糖目的在于清热而不在于其家在服用方法上就用开水泡的话就可以了确实有人做过这样的试验用开水浸泡五分钟你再泡的时间长了那也还是热点啊五分钟十分钟就可以了再泡15分钟水温降低了它其他的卸下成分它也不是它有很好的清微热的作用
28:23它有很好的解酒的作用记得我们学校有请到韩国同学韩同学特别特别的爱所以在韩国呢他那个白酒里头都兑上水因为怕喝酒多了之后呢就被醉了醉了就容易惹事所以韩国通行的这个酒啊就在白酒瓶兑上是你喝韩国那个白酒是一点一点都不好啊尽管我不喝酒我喝他那个兑水的酒是所以韩国同学来了中国之后有不兑水的酒那简直他觉得太好了中国的酒太好所以每次喝都喝醉了
28:59喝醉了朋友们怎么办呢泡大黄喝解酒是他们的一个饭蛋黄这个药煮十到15分钟线下作用最好啊持续加温在100度左右十到15分钟线下作用最好你如果持续加温煮到半个小时以上泻下作用不仅不提高蛋黄中的鞣酸被提取出来的鞣酸它是止泻的气压作用就很差了过去我是一个胆道结石的病人我那个方子真有些大方后下药方也没有单包开他胆道结石发作我用的大柴胡汤加减蛋黄
29:44开始用十克他平素就大便干燥他说我这个大便没有反应没有卸下我就用到15克唉他说还没有反应我就用到20克他说这次呢大概就拉了一次后来还是干的我就用到30克居然还没有攻动它的大便我突然意识到我说我就问他你这个药是药房主的呀还是你自己煮的他说我自己煮的我说你怎么煮的呢药在一块住我说你住多长时间说他们说了这个药煮的时间越长效果越好
30:16我每服药第一次都煮一个小时第二次都煮半个小时我说怨不得怎么30克大黄还白色长了所以我后来告诉你这个药绝对不能煮这么长时间啊我说其他药煮半个小时当煮到15分钟或20分钟的时候盖皇后下这次我用的是十克蛋黄就让他拉了一天啊谁可见蛋黄中的有效成分你想让它干什么主要的时间上要区别看所以我很奇怪用了30克蛋黄了怎么能不泻下呢原来他第一遍就煮一个小时
30:58这人大号黄联系给他第164条伤寒大夏后复发汗心下痞不寒者表未解也不可公平当先解表标解耐克宫脾解表宜桂枝汤宫脾大黄黄连泻心汤这是一个热脾的病人又兼有表证性价比是热力不寒是有表彰我们说矫正天理时热流脑中交对于热力来说他还不算人历史啊他还不算但是他这个领证呢需要用大黄黄连泻金汤尽管我们在吃这个方子的时候用开水浸泡不取蛋黄的线下作用
31:55但它毕竟是一个公理味道用上白黄就把正气撤下了体内所以在这种情况下一定要先接表透支先不要用什么方子呢不能用麻黄汤用桂枝汤就可以了公皮呢用大黄黄连泻心汤这就强调了表正肩热皮的先接表后功力下面755条均价居而复顾寒汗出者不死其解伤新相机吃热品不行热血流脑中焦干扰了中焦的涡旋作用使气机拥之于中焦这个固寒和汗出是肾阳虚表扬无故他在汉书
32:51肾阳虚表扬当然就不足了肾阳虚表阳不固就会有汗珠肾阳虚表扬不足温煦失司它就有恶寒你怎么知道这个恶寒汗就不是表征它就发热他没有发生他也没有卖什么追去了肾阳虚表扬不固则阳不摄阴而出现了汗珠小样不足规矩之词就出现了他对于这个病人来说中焦有孤行之热下面肾阳虚外面有表扬头部寒热错杂仲景用了素子心健康寒热同志父子心理伤寒热统治附子泻心汤
33:48由大黄黄连黄芩三个药是清中焦无形之热的用附子一枚炮去皮别主取之别主是另外主别主是另外一种另外主取药之蛋黄黄连黄芩这三个药我们今天把它叫做三黄泻心汤以此推测前面的大黄黄连泻心汤似乎应当有黄芩啊应当有黄金只不过他在课书的时候或者是克丢了或者什么原因因为附子泻心汤里头带黄黄连黄芩这三个药都有了所以我们今天市场上就有三黄片这三个药要听中焦无形之热
34:53水上四位切三味与麻沸汤2l四之要听无无形之热所以要泡三黄三黄要用开水浸泡而父子呢另外主煮了之后取药之父子为什么要另外主呢因为父子这个药他温阳散寒乌头碱是容易使人中毒的最轻的容易使它嘴唇发麻舌头发麻严重的可以导致呼吸肌麻痹而死亡据说古代的一些毒箭就是用父子就是用乌头做成了琴叶浸泡以后啊来抹在这个箭头上套这个箭头然后射中这个动物之后
35:43那么动物就被麻醉而麻醉就昏过去了射中人之后人就会中毒所以父子的中的乌头碱是有毒的必须在高温下才能够被破坏所以我们一般的习惯要是泡附子用十克的话它的乌头碱含量也有限我们煮半个小时就可以了如果你要是用十克以上比方说父子用上30克20克30克我们一定要煮一个小时煮一个小时以上原来我们同志们医院有一个老大夫他特别善于用父子它是治痹症为特长
36:30治疗痹症呢它常常用乌头用附子附子一般都是用30克有时候还用60克他过去用药的时候我跟他吵方用30克的时候他让病人一定要煮一个小时要用60克的时候他让病人一定要煮两个小时病人就说了大夫那我们煮着煮着药汤子给煮干了你想这两个小时要耗好多水啊他说那我们是加凉水啊是加热水啊我们这位老师特别小心谨慎他说要一加凉水的话温度一低乌头碱的这种这种啊效果就达不到
37:11说你这边要坐上一壶热水啊要加水的话一定是加热水怕这个水液的温度能够降低所以它特别小心谨慎后来我突然想到一个问题你说这个饺子一个大锅煮饺子要煮上一斤饺子呢五分钟煮熟了要煮上两斤饺子难道我们要煮十分钟吗好像也是五分钟就有煮熟了当然有个前提这锅要足够大我就觉得老师60克的父子不需要煮俩钟头我就是一个钟头也就可以了30克附子你在锅里头煮
37:48能够达到把乌头碱哎破坏的作用哎60克的不是一个小时也能破坏吗可是我们这个老师脾气很怪我不敢直接这么说有一天我们一起看病还有一个师兄和我一起实习然后我就给师兄出了个题我说师兄啊你说咱一大锅水煮饺子如果是一斤饺子煮你一般用几分钟啊师兄测认真哎呀我煮饺子一般五分钟咱们捏的饺子五分钟就煮熟了我说这个锅要足够能够盛下两斤饺子的话
38:20你几分钟煮熟啊他说诶两斤饺子我有五分钟煮熟所以那位师兄也以为我在咨询煮饺子的事情可是我们这老师很聪明听完之后眨不眨的也二话没说第二天开始他开60克附子的时候也让病人煮一个小时所以我想乌头碱的破坏啊煮附子的话不管你用多少但是一定要有足够的水煮一个小时就可以了日本日本人他用高压锅来煮附子高压高温20分钟不管有多少都可以了把乌头碱就都破坏掉了
38:59所以父子要专注取脂大黄黄芩黄连要另外请泡不可以提取蛋黄中的那个泻下的那些苦味而只取他寒凉之气来清中焦无形之热所以附子泻心汤是一个很特殊的在主要方法上是一个很特殊的一个方子所以这点我们一定要掌握应当说附子泻心汤汤所治的这个脾症仍然是热脾而不是寒热脾他只不过是热脾兼有表兼有阳虚啊热脾兼有阳虚所以在治疗上才寒热并用这个关于心下痞症呃
39:50我们今天这个不可能弹完但是我想呢149条以后讲的是半夏泻锦汤正生姜泻锦汤症和甘草泻心汤症那么这三个细菌汤症呢他们的病机相雷同都是胃气虚又伴有邪气的干扰他们的病机相雷同都是胃气虚又伴有泄气的干扰半夏泻心汤症呢是伴有痰血的干扰生姜泻心汤症呢是伴有水邪的干扰甘草泻心汤症呢是伴有外来客热的干扰他们的临床症后呢都有中焦气机瘀滞的心下脾胃主症
40:37同时呢又有胃热气腻的胃气上逆的表现或者呕吐或者干爱石秀或者干呕心烦不得安同时又有脾寒气象的表现常明显利症状表现雷同病机相接近所以当我们下次课要学习这三个方阵的时候我希望大家能够事先预习一下以免我们讲的时候大家对它的病机对它的适应症对他们三个方程之间的鉴别能够容易掌握由于时间关系我们今天的课就到这里下课谢谢大家
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