20太阳蓄水证（2）太阳蓄血证概说
文献参考 · 郝万山BV17V4y1S7i1 · 第 20/70 讲 · 47 分钟 · 2023-04-02这一讲不是倪师原课，是 郝万山 的同题讲解（课程：伤寒论）， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
伤寒论【郝万山】超高清 完整字幕版
逐字稿 （48 段）
0:10啊啊啊啊东汉末年著名医学家张仲景勤求古训博采众方系统总结汉代以前的医学成就结合自己的医疗实践撰写出了伤寒杂病论一书该书荣理法方药于一体奠定了中医辨证论治的理论基础被后世誉为方书之祖张仲景也被尊称为医圣唐宋以后伤寒杂病论分为了伤寒论和金匮要略两部署啊啊啊呃大家好我们接着上次课来谈五苓散适应症也就是太阳蓄水证的原文我们现在打开讲义第66页
1:37看原文的第72条发汗已脉浮数烦渴者五苓散主治那么这是太阳表证那么汉后也许汉不得法余邪未尽然后导致了邪气循经入理影响了膀胱的气化膀胱气化不利津液不能疏忽上乘因此出现了反渴所以这个这个烦渴因为口渴上面精液缺乏所以他就相应的就出现了心烦同时卖福尔硕这是表现没有完全解除的表现外有表邪内有蓄水因此用五苓散来治疗这条原文呢就是这么简单
2:23下面看第74条中风发热六七日不解而烦太阳中风症有发热到了六七天没有好出现了心烦这样的理政有表里证表正就是太阳表正他的临床表现有前面的发热理正呢除了刚才谈到的烦之外还有可遇饮水水入则吐名曰水逆之所以有可以饮水的这种理正是因为膀胱气化不利津液不能化生津液不能疏忽上乘口渴就要喝水那么喝水呢但是这里有个什么特点呢喝完水他就吐水
3:19重金把这个症候叫做水逆命名它为水逆从并进来说是水邪上逆因为下翘不利小便少吗下翘不利小便少水邪上逆是胃气胃气上逆水邪上逆是胃气上逆结果导致了可以饮水水入则吐这个症候是因为水解所引起的因此把它叫做水滴另外从临床来看这个症候呢他是喝水吃吐水吃饭都不吐饭这个也很奇怪啊喝水吐水吃饭他不吐饭那么正因为他是喝水吐水所以从症状上来说也把它叫做水泥
4:08至于五苓散症水邪上逆的时候可以出现了一个临床表现啊可以出现的一个症状外有表邪内有蓄水所以治疗用五苓散外输内力这也是非常好理解的下面看73条和127条73条说伤寒汗出而渴者五苓散主之不渴者茯苓甘草汤主之127条说太阳病小便利者以饮水多地心下悸小便少者地窟里吉也这两条原文如果我们不通读伤寒论不了解茯苓甘草汤症的话那么就不知道他这是怎么回事儿
4:59什么汗出而渴得五苓散不可能用茯苓甘草汤啊什么小便少的啊这个呃小便利的是喝水多新夏季小便少的库里集所以负担容易理解魏老师大家能够很好地理解这两条原文我们再引进一个新的病症叫做胃虚水停证这个胃虚水停证是由于胃气虚水平对中这是他的啊胃气虚水平胃中这是他的病基它的成因是饮水过多饮水过多所造成的在什么情况下饮水过多呢是在患太阳表征期间
6:24我们说人得了表症得了感冒适当多喝一些水利于体内毒素的排泄啊那么这是有好处的但什么东西都不能过头本来得了太阳表证以后正气抗血液表理气就相对的不足你这个时候如果阴水太多胃不能够很好地受纳和转述的话就可能导致水平位了所以这条就是成因就是这样这也就是127条所说太阳病小便利者以饮水多必心下剂之喝水太多所造成的一个是新夏季这是水平
7:14喂完以后水平胃中以后胃阳胃中的阳气水邪相搏的一种表现未完不悸动不宁我曾经遇到过这种病人他就主诉这个胃这个地方跳实际上呢和心的跳动是节律是一样的实际上是腹主动脉的搏动或者心搏的这种传导可是平常情况下他就没这个感觉当他胃中有停水的时候他就有这个感觉我觉得好像是胃中有水液滞留以后他对腹主动脉的搏动对心脏的这个波动传导的这种敏感性增强的一种表现
8:09但谁也没有这么说过我这么说只是供大家参考啊这就是其心下记我们在传统上解释是胃阳和水泄相搏的一种表现另外这个病人常常有主诉说大夫我这个胃呀好像是塑料口袋中装着半口袋水我走路的时候一颠倒胃里咣当咣当响坐汽车的时候我要坐在汽车的后面这个汽车过一个坎一宫东我这位置也当当当当啊这就像我们刚吃了饭喝了好多好多汤哎有时候下个台阶胃里咣当咣当
8:45可是我们正常的人呢很快这个声音就消失了而这种病人呢常常胃脘部常常有振水声我们就把这种咣当咣当响如囊裹水的这种症状叫上腹部有振水声那么水平未晚水阻中阳还可以出现手足厥冷心夏季是一个症状手足厥冷又是一个症状造成手足厥冷的病机是水阻中阳是阳气不能外达水阻中阳阳不爱打下焦虚水是停水中焦虚水也是停水因此呢张仲景就要把中焦停水和下焦蓄水相鉴别
9:58我们把鉴别写在这儿和下焦蓄水相鉴别的话第一个是口不渴这是中焦停水的一个表现他为什么口不渴呢它没有影响到膀胱的气化机能膀胱仍然可以气化仍然可以使津液输布上乘所以他口不渴而这种病人不仅口不可他常常因为胃里头有水他不敢喝水说大夫我喝了水之后胃里头更胀的厉害胃里的水就更多了他不敢喝水所以可不可在这里是鉴别水平下焦还是水停中焦的一个鉴别诊断
10:48鉴别症状还有一个小便利这个小便利就是小便正常并不是小便清肠小便过多啊这个小便利就是小便正常因为水停中焦未晚它也没有影响到膀胱的气化机能膀胱气化机能是正常的所以体内代谢的废水的排除功能是正常的因此小便也是正常的这样的一个症候用什么方法来治疗呢用茯苓甘草汤啊用茯苓甘草汤现在我们看茯苓甘草汤的药物组成茯苓甘草汤有温中化饮通阳利水的功效
11:34它的药物组成就在第67页由苓桂姜甘四个药临桂姜甘汤它有温胃化饮的功效其中生姜用量是这个方子里头最多的生姜是一个温胃的化饮的消水的药后续呢5p银里头有生姜皮有姜皮今天我们的药房生姜和姜皮都不分开了所以生姜在这里用的用它的作用主要是温胃化饮消水那么桂枝和甘草相配是辛甘化阳的主要是温通心阳桂枝甘草辛甘化阳主要是温通心阳因为心阳不足的时候
12:29可以导致水邪的内生茯苓这个药健脾利水这是大家都知道的而茯苓和桂枝相配可以畅达3焦促进气化唱3焦促进化倡3焦促进化增强利水的功效茯苓甘草汤由苓桂姜甘组成它是临桂系这一群方子里头的一个方临桂计我们现在讲水气病的时候会专门提到到时候我们会和临桂姜甘汤相联系相鉴别那么现在我们在读73条和127条看看能不能读懂伤寒汗出而渴者汗出是外有中风
13:27风邪系表口渴是离有蓄水膀胱气化不利津液不能输不上乘五苓散组织当然要用五苓散了只是讲的下焦停水不渴者茯苓甘草汤主食那是指的如果水平未满的话他就不会溅到口渴那就用零贵姜甘汤也就是茯苓甘草汤来治疗你看现在我们读这条原文就读懂了127条太阳病小便利者以饮水多地心夏季在患太阳表征期间喝水太多来不及气化如果体内是胃气平时就虚在患太阳表证的时候
14:16正气抗血瘀表胃气更虚喝水太多就可能水平在中焦就造成了水平背完水停中焦的症候如果在换太阳表征期间膀胱气化的机能比较低下喝水太多就可能造成水平膀胱的表现所以这里的饮水多既是中焦停水的成因也是膀胱蓄水的成因之一如果属于小便利的那是中焦停水而不是下焦停水水必心下季因为是宗教庭审吗胃阳和水榭相搏所以就会出现心下悸动不宁如果是小便少的
15:10那就是患太阳表征期间喝水太多导致了膀胱来不及气化水停在下焦进一步影响了膀胱的气化功能膀胱气化不利就造成了小便不利小便少所以我说太阳膀胱蓄水症的小便湖里是指的什么呢是指的小便少尿少就是这一条直接提出来的小便少者必哭礼吉也水系下交是下焦的气机不畅狙击不适而感到痛苦就是因为少腹部的狙击不舒服聚集不适而感到痛苦这是因为水停下焦阻滞下焦气机
16:04下焦气机瘀滞的一种表现涉及到太阳蓄水证还有一条条纹请大家打开讲义86页看原文156条本以下之故心下痞与泻心汤脾不解其人渴而口燥烦小便不利者五苓散主之本就是原来原来用过下法结果出现了心下胀满堵塞不通的这样一个自觉症状这个自觉症状就叫心下皮啊心下胀满堵塞不通这样的症状就叫心下痞出现性价比按照常规就应当给他用泻心汤来治疗半夏泻心汤
17:19生姜泻心汤甘草泻心汤它的适应症的主症都是新虾皮可是用了泻心汤以后心下痞的症状不能缓解脾不结那么这就要进一步寻求这个性价比的根本病机是什么要想寻求他的根本病机的话那你就应当去看一看它含有一些什么症状表现其人科尔口燥烦小便不利这正是膀胱气化不利下焦蓄水的两组症状都表现出来了膀胱气化不利津液不能输不上乘水上面有口渴口燥口渴口燥
18:05津液缺乏所以他就有心烦下面有废水排除的功能发生了障碍所以才有小便不利有小便少水虚下焦怎么造成的先下体那就是水邪上逆阻滞中焦气机水邪上逆阻滞中焦气机结果就导致了心下痞后世医家有人把这种性价比叫做水体是因为水鞋上逆所造成的性价比把它叫做水平前面在讲74条的时候说渴欲饮水水入则吐名曰水逆那个叫水逆症我们在讲156条的时候谈到了五苓散症中
19:00有心气体是由水泄上逆组织中焦气机所造成的把它叫做水体这两个症候不要混淆啊它都是五苓散的适应症这样的话我们把五苓散的适应症的涉及到五苓散的适应症的主要原文就谈完了当然后面也像霍乱病天也会提到五苓散的适应症那是治疗用五苓散来治疗呕吐和下痢的那么后面我们再谈我们现在呢对五苓散症做一个小结也就是对太阳蓄水证做一个小结太阳蓄水证的成因
19:43可以有两个一个是太阳表证太阳表邪不解邪气循经入伏这个经脉和脏腑是联是紧密联系的而境外呢又是生理信息定理信息的通道黄帝内经说经脉有行血气迎阴阳调虚实觉此生出百病的功效所以无论是在生理功能上还是注意在诊断和治疗上都是离不开经脉的静脉既是生理信息阴阳气血运行的通道也是邪气传播的通道当太阳表邪不解邪气循经入府的时候这样就是膀胱
21:04气化失司这是它的成因的第一点这种情况非常常见第二种第二种情况在换太阳表征期间膀胱气化机能低下的情况下饮水过多不及气化啊或者说不能气化水液内流阻遏膀胱气化技能那么也就是说膀胱蓄水症可以是因为外邪直接入膀胱也可以是因为在外感病期间喝水太多水泄停滞以后然后反过来又阻遏了膀胱的气化不管每一个原因最后所造造成的结果都是膀胱气化不利
23:04啊都是膀胱气化不利那么下面我们就谈它的主症了膀胱气化不利出现了两组症状一组是津液不能初步上乘这个它就会出现了口渴消渴这都是原文里所说的症状反可渴欲饮水我们把伤寒论原文中所涉及到口渴的症状都归纳在这里是想让大家知道太阳膀胱蓄水症口渴的症状是比较严重的膀胱气化不利以后废水不能外排它所表现的症状就是小便不利小便少我们把这两个症状都罗都罗列在这里
24:54大家就知道啊这个小便不利不是那个有热的尿道涩痛小便点滴不畅尿路中断等等而就是尿少那么从这个角度来看实际上是肾功能的一种异常特别是在外感热病的病程中啊由于病毒或者细菌的毒素的刺激一时导致的肾功能的异常嗯那么随后水续下降气机拥恶那么在局部表现了一个什么症状呢少腹部积极唉胀满疼痛而感到痛苦水邪上逆下窍不通嘛当然水鞋啊上面喝着水
26:13下面小便少那么水鞋就就会上逆水泄上逆阻滞中焦气机可见心橡皮水气上逆阻滞中焦气机可见心下痞后世称其为水脾大家自己写这句话啊后世的一家把它叫做水体啊后世称其为啊称其为水脾是由于水邪上逆阻滞中焦气机所造成的脾所以把它叫做水平能水邪上逆使未失使使胃失和降那就见到了什么呢渴欲饮水水入则吐唉见可遇饮水水入则吐见可以饮水水入则吐那么这个症候仲景把它叫做水逆啊
27:56明月水逆大家自己接着写这句话啊明月水逆水邪上逆使胃失和降见可欲饮水水入则吐名曰水逆我们这个归纳就把膀胱蓄水症的主要症状全归纳进去了但是还少一个什么呢此外还应当见到什么呢还有身热辐射灯表正这样的话我们就把刚才涉及到五零散适应症中的全部内容都归纳到了这里那么就谈辩证了正属外有表邪内有蓄水正数外有表邪内有蓄水治疗呢用五苓散治疗
29:14用五苓散外输内力表里两解啊外输内力表里了解治疗用五苓散外输内力表里两节在我们刚才所学的这些条文之中五苓散证和哪些方正相鉴别呢一个是和中交停水的茯苓甘草汤正相鉴别啊要注意和中焦停水的茯苓甘草汤症相鉴别下焦虚水中焦停水都是水病为患都是水节都是水平那么中焦停水呢它的临床表现是心夏季手足厥冷新夏季手足厥冷它和五苓散证的鉴别是口不渴
30:11小便正常口不渴小便利啊可不可消便秘这和中焦停水相间别因为五苓散症有口渴所以在伤寒论的原文中又要和胃中津液缺乏的渴与饮水相区别那么终将胃中缺乏的这种渴与饮水那么就伤少与饮之用饮水疗法治疗就可以了所以我们不要把胃中津液缺乏的那种可以饮水的症候和五苓散症混淆起来胃中津液缺乏的可因水症候不能利尿利尿就会更伤津液所以这两个症候一定要区别
30:58这个有多次考试涉及到五苓散症的时候那么许多同学啊都把胃中津液缺乏那个口渴也当作五苓散症所以这种误会这种误解我们这里千万不要发生啊那么仲景在这里列上中焦胃中津液缺乏的口渴是和五苓散证的气化实施精液不能疏忽的口渴消渴烦渴可以饮水相鉴别的太阳辅正的气氛正气水症我们就谈完了五苓散这张方子是一个利尿的去水的一个很好的方子今天我们在临床上
31:44那么凡是有水鞋内结的不管它的水泄结在什么部位我们都可以考虑用五苓散来治疗比方说脑积水啊脑积水有些小孩是先天性脑积水那么严重的脑积水的孩子啊由于他颅压高那么影响大脑的发育它可能在智力上在整个发育上那不能像正常的孩子一般要手术治疗有时候比较轻的症候那么手术呢似乎也不值得用五苓散来治疗对这个脑积水的清的症候那常常可以哎使这孩子逐渐成年
32:30然后呢这个脑积水的症状逐渐缓解我就曾经用过两个孩子给它做成散剂常年的吃有一个吃了3年唉现在他们小时候是大脑袋那么现在他已经上中学了智力发育呢在那个班上虽然不是先不是这个前几名是中等居下但是能跟得上学习能像一个正常的孩子一样他的脑积水小时候比较轻就是他就吃五苓散断断续续的唉吃了3年所以一般的情况下我们用五苓散治疗体内组织间隙有水液停留的
33:08这种症候是有很好疗效的太阳府正的第二个症候是血分证那么血分证呢是表现物理化热和血介于橡胶所造成的我们现在打开讲义的第68页看原文的106条太阳病不解热结膀胱其人如狂血自下下者欲其外不解者尚未可攻当先解其外陶和成气汤太阳病不解热结膀胱这就是太阳虚血症的成因太阳表邪循经入里化热热和血结于膀胱大家可能会问膀胱是水浒膀胱哪有血呀
34:21实际上任何一个器官既有气氛也有血分你像膀胱这个泌尿系统他既他的生理活动啊既靠气来提供能量他也靠阴血来滋养整个泌尿系统它有血液循环吧所以血分就是泌尿系统的血液循环系统所以膀胱是个水府痰也有血液循环热结膀胱就是邪气入里化热以后和血结于膀胱其实如狂一个膀胱血热互结的症状为什么可以出现如狂这样的精神症状这个如狂和发狂只不过是程度上的差别
35:10注意经常形容发狂的这个症状是登高而歌弃衣而走这种病人呢他的思维活动不能和外界相适应我们在这里上课来一个病人他自己认为他进了游泳池了没准他就开始换衣服他叫游做游泳的动作那么我们在大厅吃饭进来一个人那么他以为他进了歌厅了他不管周围的环境他没准拿起一个饭勺就当麦克风就张开嘴就唱所以我们说登高而歌弃衣而走的这种人他完全把自己的行为啊
35:49他把他限定在他自己的脑子中所想的那个环境中他的思维和外界是割裂的和外界是脱离的和外界是互相适应的登高而歌弃衣而走这叫发狂那么如狂呢从我们正常人来看它和我们正常人不一样兴奋狂躁说话不多说话不着边际但是还没有完全达到那种理智不能控制感情的地步我们把它叫做如狂如狂也罢发狂也罢只不过是程度轻重的差别在太阳蓄血症中都可以见得到它是心主神智功能失常的一种表现
36:33太阳蓄血血热结于太阳膀胱血热结于下焦为什么可以出现心主神智功能的失常呢这就是我们在讲太阳太阳病概说的时候曾经提到过一句话说太阳的经别散布于心12经都有精别是经脉分出的一个别支这个精别有加强脏腑和脏腑之间的联系的作用太阳的经别散布于心这就沟通了太阳和新的关系心是主血脉的心也是主神志的所以血脉的病变容易影响心更何况太阳的经别直接散布于心
37:22所以当太阳膀胱血热固结的时候血分瘀热循经上扰心神可以出现精神症状其人如狂或者发狂后面条文提到了或者发狂这个病这个时候是热和淤血刚刚开始凝结是热和血刚刚开始凝结血自下下者愈是什么意思如果这个病人当时正处于来月经的时候或者他原来有痔疮正是痔疮出血的时候或者他原来膀胱可能有个小结石唉结果出现了尿血的时候这本来是一种月经是一种生理的痔疮
38:10出血是一种病理的膀胱有小结石然后结石哎刺破了膀胱壁出现尿血是病理的这本来可能是一种生理的或者病理的情况但是就在这个时候热和血相结那么随着这种出血或者月经的出血或者便血或者尿血这就像我们放血一样血自下下者愈热随血减热衰血泄没准这个膀胱蓄血症就形不成因为一出血这个淤热随着淤血排出体外了这就是血自下下者愈的这个道理啊就是这只有在血热初节
38:55热盛热破血忘情使出血增多这个出血到把热水排泄出体外它就这个病就不再继续下去了可是在一般情况下一般的人并没有这样的机会不能够出现血自下下者愈怎么办那你只能用泻热逐瘀的方法接着往下看要用泻热逐瘀的方法的话由于这个病是由表征发展而来的这叫表正监理时我们前面讲自责的时候表证监理时要先接表后公理这个治疗原则在伤寒论中是特别强调的
39:39所以在这里其外孤节尚未可攻当先结外先看看你要公理的话你要泻热逐瘀的话你看看他表现解除了没有如果表现没有解除应当先解表外界以弹少腹肌结者少妇疼痛急迫不适用这个吉字少腹拘急疼痛急迫不适提示了热失重提示到热水中凡是热重的症候都有急的表现而没有说少府应没有说少腹满硬是医生摸着硬满呢是病人自觉胀满没有说上腹硬满那说明有形的淤血刚刚开始凝结
40:41而说上腹肌节提示了热邪重而且热是比较急乃可公之一陶和成气堂大家想一想这个症候是太阳虚血症的初期阶段热是重而且积淤血刚刚形成在表邪解除以后那么要专门治疗瘀热互结的话是泄热为主呢还是化瘀为主血热为主因此在治法上应当是泻热化瘀如果把活血化瘀放在放在前面那就不大合适了应当是泻热化瘀以泄热为主兼以化瘀棒子用桃核承气汤我现在问大家一个问题
41:35我们在学方剂的时候遇到过三个承气汤这就是调味承气汤小承气汤和大承气汤这三个方子哪个是血热为主的哪个是通便为主的哪个是既血热有通便的毫无疑问大家都会回答唉大程序汤是既血热又通便的现在我们就来区别调味成气汤和小程序汤那么调味承气汤是由蛋黄芒硝甘草所组成的小成气汤是由蛋黄只是后破所组成的都是三个样哪个方子以泄热为主大家认为哪个方子泄热为主
42:24调味承气汤泻热为主那么显然小成气汤就是通便为主了在伤寒论中桃核承气汤是泻热为主兼有化瘀应当用哪个方子做底方呢当然应当用调胃承气汤做底方因为调味承气汤是泻热的呀后面在阳明病篇我们会提到一个麻子仁丸麻子仁丸这张方子我们在方剂中也学过麻子仁丸是干什么用的呢是治疗小便多大便干燥大便闭结的那么用麻子仁丸主要的目的在于充电大家还能记得吗
43:06麻子仁丸那么这样的话我们按照道理来推测麻子仁丸应当是以小程序汤为底方啊还是应当以调味成积汤为底方啊当然是以小成器汤为抵抗所以麻子仁丸的药物组成就是二仁一勺小成器两个人喝一勺小成绩放的就记住了吧二人是麻子仁和杏仁儿一勺是一个芍药小程序就是小程序上这就是麻子仁丸从仲景桃核承气汤以泄热为主用调味成气麻子仁丸以通便为主用小程序做地方来看
43:48仲景心里非常清楚泄热调用调味通便调用小程序那么这样我们来看桃核承气汤的药物组成它是调味承气汤加桃仁活血化瘀加桂枝在这里头干什么规则是温通的他开血热之凝结一般来说要想开结的话也应当用温通的药桂枝在这里开血热之凝结它有开节气的功能后世医家把它叫做开节气在一症后虽然是一派的血热互结的临床表现那么但是呢它是血热凝结在用了一派寒凉药的同时
44:57你加一个温通的通阳化气的桂枝利血热凝结的这种契机的疏导和泰达利于血热这种凝结利于血刃凝结的开打所以后世医家把它叫做开节气啊开节气桃核承气汤是一个血热化瘀的方子所以我们知道它是以血热为主的用于太阳蓄血症血热出血的初期阶段那么热重而淤血刚刚形成是一个很好的房子我们抓住这个病菌以后在临床上用桃核承气汤并不限于太阳去血症只要是血热互结
45:48热重而淤血比较轻的我们都可以应用我们休息一会儿以后就讲一讲我在临床上用桃核承气汤的一些病例好休息一会儿
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