66辨下利、辨呕吐
文献参考 · 郝万山BV1ar4y1U77s · 第 66/70 讲 · 44 分钟 · 2021-12-21这一讲不是倪师原课，是 郝万山 的同题讲解（课程：伤寒论）， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
伤寒论（ 郝万山 北京中医药大学 70讲全）
逐字稿 （48 段）
0:11啊东汉末年著名医学家张仲景勤求古训博采众方系统总结汉代以前的医学成就结合自己的医疗实践撰写出了伤寒杂病论艺术该书荣理法方药于一体奠定了中医辨证论治的理论基础被后世誉为方书之祖张仲景也被尊称为医圣唐宋以后伤寒杂病论分为了伤寒论和金匮要略两部书嗯同学们好我们上课我们上次课重点讲的是绝阴病篇的绝症觉作为一个症状来讲指的是手足厥冷
1:40那么导致手足厥冷的可以是多种原因但是在伤寒论中他说犯绝者阴阳气不相顺接变为绝来概括所有绝症的病机那么所谓阴阳气不相顺这就叫阴阳气互相瞬间或者是病理产物的组织或者是契机的预饿这就叫阴阳气不相顺接这就是造成手足厥冷的基本病基本定基在伤寒论中我们学过的绝症主要有热决寒绝热血是热血内服热血内娱是阳气内郁而不能外达造成的手足厥冷
2:49他以先热后觉渐觉而热不退热身者绝身者热饮深觉威者热饮微对特点对于热血的治疗理热未成实的我们用清法理热以诚实的我们用下法刑法用白虎汤下法伤寒论没有提供方子我们主张用大柴胡汤韩觉实际上是少阴病是少阴真阳衰微四莫失温我们可以用四逆汤通脉四逆汤等等白通汤也是治疗安全的血虚寒结是指的肝血不足福寿外寒当归四逆汤主之治疗用当归四逆汤养血通经散寒
3:52水族未阳至觉是胃虚水停中焦水邪阻遏中焦阳气所造成的绝冷治疗用茯苓甘草汤温味化饮消水痰阻胸阳之绝是有形痰浊阻滞胸中阳气使阳气不能外达质量用瓜皮散拥护痰食区域做绝鉴于少阴病篇那是少阴阳气内郁而不能外达治疗用四逆散疏肝解郁疏达玉阳除此之外我们也提到了上学和回绝藏绝症是五脏六腑的真阳相火衰竭不仅手足厥冷而且全身皮肤都凉其人造物斩安时出现了一派阳衰阴盛
4:56真阳王爵正不胜邪的表现预后不良至于回绝是上热下寒回成中组泌阳气不相顺接它的临床表现以食烦食之得失而繁须臾复之在烦的时候可能会见到手足厥冷治疗用乌梅丸或者乌梅汤这是伤寒论中以基因病篇为主涉及到少阴病篇谈到的绝症的治疗这些绝症我们在临床上呢哎都可能见得到要把这些绝症的政治的内容能够掌握我们说金病篇附入了欧元夏利啊绝利欧元这么多内容绝症我们讲完了
5:54下面我们看下列请大家打开讲义的204页看原文的358条伤寒四五日腹中痛热喘气下屈少伏者此欲自立也这个气味的区域在这里和那个区是同区趋势的区其实这就是夏利的先兆我们讲义上的题要说欲做自立的先兆不如把那个玉作去掉就是自立的先兆其实这就是描述要拉肚子之前的一个自我感觉一感到肚子疼同时感到肚子咕噜咕噜响有气往下走那可不得赶快上卫生间吗
6:43就这么简单的一个条文你说他是虚寒下利他也是这样其实呢实施啊湿热下注的下力它也是这样肚子一疼咕噜咕噜气往下走啊湿热下注的夏利他也是这样就是所有的夏利的前兆表现就是有气下去上浮这一条简单了解就可以了下面看371条和373条厥阴湿热下令热力下重者白头翁汤主之夏利于饮水者以有热固有白头龙汤主之这两条原文提到了白头翁堂其实白头翁汤的适应症它放到了绝阴病篇来讨论
7:34朱家一般认为这是一个肝经湿热下破大肠那么既然有湿热下扩大肠所以它的特点就是礼节厚重大便龙血腹中疼痛可遇饮水这四个症状其中礼节厚重是典型的湿热下注的表现这个症状我们前面已经说过几次了火性急抱住下破啊火性急抱住下破所以有礼极一有变异他就控制不住他就啊这叫礼节因为他是湿热下破大肠是为阴邪众多年制湿为阴邪重浊粘滞所以他又下重难通啊
9:13下重难通困难的难更何况湿邪容易凶恶气机气机不畅也是造成下重的一个原因所以为什么后世治湿热下痢加上木箱啊这些行气的药呢所以湿邪本身重浊粘滞造成了下重湿邪庸置气机气机不畅这也是下重的原因有一份里脊就有一分热有一分下重就有一分诗这是后世宜家的认识湿热腹破血落为什么有大便脓血湿热腹破血落所以它有大便农学湿润凝滞气机湿热凝滞气机
10:08所以它可以有腹中疼痛伤寒论371条373条都没有提到腹中疼痛这个症状但实际上湿热下痢都有腹痛这是湿热凝滞气机所造成的还有个症状就是玉饮水我在这里为了把它变成四个字写了可预饮水上的原文上是玉饮水这个易饮水的病机一个是因为湿热互结津液不化湿热互结津液不化再一个因为有热热盛伤筋啊热盛伤津所以他又口渴这样的话三阴都有夏令我们不妨回顾一下三阴下立它们的特点和区别
11:16大便稀塘自立不可的属太阴你看他的大便的性状是大便稀塘它伴随着的症状是不可啊我们是用大便的性状和可和不可来区别三阴下令大殿西塘自律不可的数太阴治疗用理中汤父子理中他私立他一类的方子下利清谷自立而渴的大便的性状是下利清谷伴随着可喝不可的问题是自立而可下利清谷自立而渴的属少阴治疗用四逆汤补命火补肾阳来暖脾土决一下利的特点是里脊厚重的大便
12:25能学他大便的性状是脓血便里急后重便能血可遇饮水啊可以饮水这个口渴的这个可以饮水和少阴病的自立而渴相比较这个口渴就会严重的多不像少阴病的口渴是喜热饮不多饮那毕竟是阳虚气化14今夜不生嘛今夜不化湿热下注的下痢渴欲饮水甚至可以洗冷饮它有热肝经湿热下锅大肠的这个下列柱间之所以强调这是肝经湿热下坡大肠是因为这两条放在了绝因病片段讨论
13:21实际上这两条我们在临床所见的就是它就是个大肠湿热不一定涉及到肝啊这就是大肠湿热不一定涉及到肝所以当我们临床上遇到这个急性细菌性痢疾或者集满性的阿米巴性痢疾有里脊厚重大便农学你就直接可以用白头红汤来清理大肠的湿热不一定要和肝经来联系这是我们在临床上用白头红汤的时候只要是大肠湿热大便脓血有礼及厚重的你就可以用它是极慢性的细菌性痢疾也罢
14:05它是阿米巴性痢疾也罢它还是溃疡性结肠炎也罢只要有礼节厚重大便脓血腹中疼痛可以饮水这四个主症你就可以用它临床用的时候可以口服把汤药做成煎剂来口服也可以做成先计过滤以后里面有的人他不愿意口服或者一些特殊的小孩儿他愣是拒绝吃药或者废气比较重上面口红白通汤是治疗湿热下痢的一张名方它有四个要素组成白头翁是治疗湿热下痢的药药重要的药
15:07下面的黄连黄柏清热燥湿也是质量热力的重要的药群体苦寒入肝有清湿热凉血的功效清湿热凉血琴皮略有一点涩性我在临床用这个方子治疗湿热下痢的时候常常要加马齿苋这个完史县也罢还有我以前的课提到的蒲公英也罢清热解毒清热利湿他不伤胃水马齿苋我们可以让病人采到新鲜的开水焯完了放上佐料拌菜吃治疗慢性痢疾光有马齿苋一位就有很好的效果每年到了夏季
16:11它这个慢性痢疾就复发反反复复有56年的病历史后来他来北京说你看看能不能给我弄一个东西啊让我就是说很方便的长期的吃一顿让人立即不要再发我说很简单到了春天夏天的时候你就发动一些人去给你采马齿苋唉放在背阴的地方阴干了背阴通风的地方阴干了你把它做成粗粉那个东西很难打成细粉因为它的纤维素比较多做成粗粉以后你到了秋天冬天啊从秋天开始吃
16:44就吃这个粉子一次暖和的3~5克一直吃到第2年夏天看怎么样唉这么吃了半年多以后立即从此不带法则啊所以马齿苋是一个治疗痢疾的一个很好的药我在用白糖红糖来治疗痢疾的时候总要加马齿苋药房的麻是限制肝的了我们最少用30克最少用30克如果是急性痢疾的话可以用到50克我们综合查了一下关于白通汤临床应用的文献我们发现一个什么问题呢有人用白喉汤来治疗
17:27不吃肿痛你说牧师种族和湿热下痢那差到哪儿去了啊治疗眼睛的病有人用它来治疗颈淋巴结核或者净邻巴结炎有的用它治疗急性乳腺炎有人用它治疗肋软骨炎还有人用它治疗带状疱疹也有人用它治疗肝炎还有人用它治疗泌尿系感染急性盆腔炎急性前列腺炎这就是对白通汤的临床的扩大应用这些症候没有一个是体积厚重变农学的它是通过什么途径什么思路可以用于这些症候呢
19:33这都是肝经或者肝脏的问题这些部位都是肝经所过肝经连母系肝经过两席啊肝经过颈部肝经不凶邪肝经低上浮落阴气这些病症你只要辨证属于肝经湿热的都可以用白头翁汤来治疗这又是抓定机扩大经方应用范围这个思路的临床的应用当然在治疗这些病症的时候你比方说木质肿瘤急性结膜炎那你要适当的加上一些治疗眼科的专药急性颈淋巴结炎那你也要加上一些软件散结的药
20:30要适当的加减所以这个思路在我们临床上是常用的扩大一个古方临床使用范围的一种思路和方法是非常值得我们学习的下面看一三百74条下列甘雨者有造石也一小程序汤这个夏利是燥热下破所造成的燥热阻截可以有不大便燥热下破可以有下痢就是燥热内盛啊逼迫这个肠液大量的分泌这就出现了下裂啊燥热下破所造成的既然是由造石那就用小乘积它来卸下来通电
21:25这个我们题库里一道题是说啊下述哪个方式可以治下痢作为一个k型题我们列了小程序它有的同学呢就没有算小程序他们啊可以治疗下痢他觉得小程序当然通电的怎么能治疗下痢呢实际上小程序当治下痢是指的燥热逼迫长夜下泻的这种夏令甘雨是阳明燥热内盛阳明燥热循经上扰心神使心主盐的功能失常所造成的这个我们在阳明病篇已经讲了很多了也就是小程序它们的适应症可以有下列
22:06关于湿热力和热力我们就谈完了下面的虚寒力呢实际上就是少阴阳虚火不暖土腐蚀无权的那种夏利青谷这个三三百66条你看中间那身有微热下利清谷看这个夏利轻骨就是火锅暖土所造成的而这个病人呢有点阴盛隔阳阴盛氮阳的临床表现这一条呢大家自己看看就可以了370条下利清谷里寒外热汗出而觉者通脉孙一汤组织这也是个阴盛隔阳症这个夏利显然也是一个火不暖土的
22:48下列翻过来372条夏利腹胀满身体疼痛者先温七零奶工期表温里一丝逆汤公表宜桂枝汤这是一个李心寒的夏利又兼有太阳表征表证的特点是心疼痛我们本着虚人伤寒建其中的原则应当先补理后解表这是很重要的这条大家一看就都明白了364条下利清谷不可攻表害处必涨满这实际上是说里有下利清谷的虚寒症外又有表证你不能够先解表强调不能先解表我们了解到这个程度就可以了
23:46这样的话我们发现夏利有热力有寒力有实证的压力有虚症的下列是两极转化或寒或热或虚或实是政府和军因病的特点不是两极转化吗下面我们看电oo与原文378条干呕吐涎沫头疼者孤茱萸汤主之这里讲的是肝寒犯胃浊音上逆的政治这条也是一个要求背的一级重点条文这个干呕是干旱范胃肝胃两寒胃气上逆肝寒犯胃肝胃两寒胃气上逆这个吐涎沫是肝胃两寒饮邪不化
24:50水饮的饮肝胃两寒饮邪不化这个咸沫不是从胃里吐出来的而是从口腔中自己生的所以有的人说他既然干呕怎么还能吐出涎沫呢这个咸味不是胃里吐出来的而他口腔中大量的分泌清晰的唾液有一次我的一个小学同学他出院了来找我他就是手头呢就拿这个喝水的杯子但是它不是喝水一会儿就吐唾沫一会儿就吐唾沫杯子里有半唾沫啊半杯子的唾沫就是清晰的唾液不断的吐
25:44我说唾液在中医的书里把它叫做神池水神仙的神水池子的水池啊神池水上池水上下的上把它叫做金金把它叫做玉叶是多么珍贵的东西你看金津玉液神池水上池水是多么珍贵的东西你怎么全吐掉太浪费了说这是人体的精液所化当时我这么给他说说那应该怎么办我说我告诉你在古代的传统养阴的功夫里头它有叩齿角海燕金液长期练这个吞金的功夫这是一个养阴的功夫
26:43真是灌溉脏腑濡润四肢轻身不老面色红润谁想美容你就练这个功夫后来我发现一个很重要的问题一个人在焦虑紧张的时候他唾液分泌减少一个人在讲课表演的时候说两句话就要端起杯子喝一口水说两句话就要端杯子喝喝一口水说明什么问题说明他没有放松身心没有放松唾液在分泌减少所以他并不承认他说我放松了即使他们老喝水就说明唾液分泌减少只有在情绪紧张的时候
27:23唾液分泌在减少的所以我常常把唾液分泌的多和少看成是这个人这个人是不是真正的做到心身放松的一个客观指标我们有时候自己不知道是不是放松那你就看看你是不是敞口干像我们1年菜谱啊就哈那个满口哈这个一讲课弄不好就唾沫星子乱飞那这这个老师是放松的我给我的同学谈完了兢兢业业的好处之后他说哟这么珍贵的东西那我别吐出来回去验吧两天以后他来找我来了
28:07他说你说的这个方法不行啊我说怎么了他说我咽了一天前后就是冰冰凉前后像一个大冰坨子一样这个时候突然恍然大悟对我这个同学食道癌手术之后的这个同学它分泌大量的清晰的唾液这不是基金不是绿叶不是神吃水上吃水而是什么呢寒饮不化是病理产物是单位两寒饮邪不化它才分泌到这样的唉阳柱射阴它才分泌到这样的大量的含义你看看有时候你不遇到这种事情
28:43你真以为所有的唾液都是好的我说那既然这样的话你就别演了既然这样的话我就给你吃药吧吃什么药呼猪鱼汤吃上一个星期唾液分泌减少不用再随身带这个水管错唾沫吃了两个星期不透唾沫了当然治得了病救不了命他这个饮血不化的症状虽然缓解了他毕竟是食道的肿瘤啊又过了大概半年这位小学的同学就因为肿瘤的多处转移就大兴西去了嗯所以我们在临床上遇到一个透嫌我的人
29:22那就判断他是肝胃两寒饮邪不化实际上吐闲不可以是少阴肾阳虚眼线不画可以是脾阳虚阴邪不化可以是单位两行隐形不化就吐吐吐清晰的这个弦魔来说这在山河论都有描述我们在前面少阴病篇讲到孙俪汤的适应症的时候曾经提到孙女汤的另外一个适应症可以温化胸中的含义你怎么知道胸中有寒影的那个病人也可以常经常吐清晰的唾液那你怎么知道吐唾液是肾阳虚啊
30:09你从全身症状来看而我们378条这种吐涎沫你怎么知道是肝胃两寒呢也是从其他症状来看特别其中有一个头疼的症状厥阴肝经的头疼他的疼痛的部位是在颠簸为什么是尖顶痛啊因为是足厥阴肝经和督脉交于尖顶后头不疼痛的是太阳经受邪前额疼痛的是阳明经受邪天头疼的是少阳经受血所以其他太阴太阴病没有头疼少阴病没有头疼足阴经中只有足厥阴肝经和督脉交于点点
31:08所以当厥阴肝经的寒邪浊阴邪气循经上扰清窍的时候可以出现头疼头疼的部位是在颠顶头疼的发作时间常常在深夜因为是干寒阴寒的症候常常夜间发作血分的症候常常夜间加重这是我们要注意的你看那个我们在座的有北京宣武中医院的同学这个同学宣武中医院有一个很有特色的科室那就是脉管炎科所谓脉管炎是动脉血栓形成以后造成的末端的坏死这种症候疼痛你让这个病发生了这样一个病人
31:55夜里其他病人就别想睡觉夜里疼得他叫大肚能丁来止痛哎到了白天他那睡得呼呼的为什么夜间重就是因为他带血分他在阴分病变在血分病变带阴分我们现在谈到的乌茱萸汤的适应症它是一个单位两寒浊音循经上扰清教是自然界阴气最盛的时候他最容易犯病所以夜间疼我有一个病人啊他那个床这个床床头那儿呢放了个木头一个木头木头箱子那个箱子上一大片漆没有
32:36他的孩子告诉我这是他爸爸夜里头疼拿脑袋撞这个箱子这大片气都给啊就会就会撞到脱落了箱子就给撞了一个一个坑头疼了那么多年啊十来年的头疼用无主义他也就是前前后后吃了一个月唉他这个头疼就好了所以上述三个症状但有干呕可以用无助于汤丹有吐涎沫可以用无助于汤单有点顶痛夜间重可以用无助于汤见到任何一个症状我们就可以用无茱鱼汤来治疗无助于汤的适应证
33:13我们在伤寒论里头遇到过三次我们不妨回忆一下第一次是在阳明病篇遇到的说尸骨与欧属阳明也无茱萸汤主之德汤反拒者属上交也还记得吧那是阳明未加虚寒受纳无权受难物前说一吃药他就想吐但是他没有吐出来如果要随口就吐出来的话那是胃热的啊所以受难无前事故与欧第二次是我们在少阴病篇遇到的是少阴病吐利手足逆冷手足逆冷烦躁欲死者无助于汤主之我们在讲它的病机的时候
34:00说他是未加虚寒胃寒气逆剧烈呕吐造成的人体的升降利乱增加利润以后就导致了阴阳气不相顺接而一时的出现了手脚发凉在剧烈呕吐的同时出现了手脚发凉由于剧烈呕吐迄今逆乱所以这个人痛苦难耐表现了烦躁欲死你看那个小孩子啊得了急性胃肠炎的时候在呕吐的时候那不是辗转反侧坐卧不宁吗家长唉拿手拍拍后背一方面告诉家长在旁边你不要紧张不要害怕啊实际上就是安对他这种痛苦难耐进行一种安慰
34:49现在均因品牌的378条干呕吐血我头疼者无助于汤主治啊只肝为两寒浊阴上逆所以可见无助于汤它的适应症定位主要在单位定性主要是虚寒定位在单位定性是虚寒对于寒性的呕吐这是干旱范围也有少阴寒邪犯胃的那就是377条偶尔脉弱这个脉弱是正虚小便富力之阳不射阴身有微热如果这个身有微热是阳气来付的话应当出现手脚转温但现在身有微弱反而见到厥冷
35:48这不是阳气恢复而是虚阳外越虚阳外浮或者说是阴盛隔阳因此张仲景说难治那么这个呕吐显然就是少阴寒邪上逆少阴上寒邪上逆未知何将所造成的少阴寒邪上逆胃失和降所造成的治疗用四逆汤肝寒犯胃可以吐少阴寒邪范围可以to下面我们看379条偶尔发热者小柴胡汤煮汁呕吐又伴有发热的用小柴胡汤来治疗这条层次相识在什么地方遇到过在太阳天遇到过说偶尔发热者柴胡汤证据翻译
36:50他要下至柴胡证仍在者赋予柴胡汤比蒸蒸而正确腹发热汗出而解大家可能还记得这一条我背的可能也不是太准确的见到呕吐和发热一般公认这是少阳病胆热犯胃就出现喜欧多欧善欧而这个发热呢是胆腑预热少阳病的热情有两个携带经的时候正邪纷争互有进退表现是往来寒热热欲胆腐的时候他就是表现的持续发热当然胆腐预热胆热犯胃用小柴胡汤是政治之法这一条放到了绝阴病篇
37:48怎么把一个少阳病症放到了绝阴病篇呢所以后世医家就认为因为在太阴病篇有这样的条文说伤寒脉浮而缓者伤寒脉浮而缓手足自刎者此为系在太阴他因者肾脏发黄若小便自利者则不能发黄至七八日大殿应者此为阳明病因大家还记得这条吧这是太阴湿着不化日久从阳明造化而外出阳明我们把它叫做太阴外国阳明症也把它叫做太阴病上邪还腑因病出阳在少阴病篇我们曾经谈到少阴病八九日医生手足尽热者
38:46以热带膀胱病变血液这条还记得吧一个少阴病过了八九天少阴病不应当有益身手足进热结果他就出现了一身手足进热因为少阴病少阴病要发热的话它是发热的同时伴有手足厥冷那是阴盛隔阳了现在出现了一身手足进热而不是手足厥冷那就不是阴症而是阳正这就是少阴外国太阳少阴外出太阳不是太阳星而是太阳府太阳浮有热热破血旺形就可能出现尿血低便血就是尿血
39:28所以少阴病由外出太阳的太阴病有外出阳明的难道绝阴病就没有外出少阳的吗所以就把发热者小柴胡汤组织看成是厥阴脏心还腑因病出阳以此来体现三阴三阳之间病症的相互转化三阴三阳之间相表里两性之间的在发病和病理上的联系这是我们从阴阳两性之间的关系的角度来讲379条我们从另外一个角度来讲379条我们说绝因病不管哪一个症候它都是两极转化
40:15夏利有寒有热有虚有实呕吐也应当有寒有热有虚有时我们刚才讲的无茱萸汤证是肝寒犯胃这是寒讲的私密汤正是少阴寒邪范围也是寒那么我们现在讲379条偶尔发热者小柴胡汤组织可以不可以把它当成干热饭胃胃气上逆啊肝有热它也发热呀干热范围它也会呕吐啊肝热犯胃胃气上逆同样也可以用小柴胡汤啊所以偶尔发热者我们既可以把它当作厥阴脏且还腑因病出阳
41:05也可以把它当作肝热犯胃这样就使厥阴病篇的呕吐的症候有寒有热有虚有实体现了绝因病两极转化的这种特点现在看376条欧家有拥有者不可知欧农进自愈所谓欧家就是平素就经常有呕吐病的这个人啊平素就经常有呕吐病的这个人有优农者优农就是体内有化脓性的病灶体内有化脓性的病灶这显然是毒热内盛所造成的当他出现吐脓血的时候这提示啊优脓破溃用农破坏的兔脓血
42:12实际上是集体排脓给农毒与出路的一种方式内脏的化脓性感染性的病灶破溃了化脓了破溃了通过呕吐排出体外这是排脓排毒的一种啊方式这种呕吐你不要用和胃降逆止呕的药这就是说不可治呕你不要用和胃降逆止呕的药来制止他兔农农进自愈把这个雍农中的这个脓血吐干净了它就不再吐了记住这一条是告诉你有时候呕吐是机体排泄的一种表现你不要强行的直吐就像太阴病
43:05少阴病当他们治愈的时候像太阴病遂报凡下令日施于行必自治脾加时抚慰当去姑爷那个夏利你不要去指夏利那是机体恢复以后排泄体内的视着邪气的一种表现是给邪气出路的一种表现你不要用止泻的方法去治疗少阴病也有自立而遇的那个条文那种资历也是少阴阳气恢复以后排泄体内的寒湿邪气的一种表现那种压力你也不要用止泻的方法来治疗关于基因病篇所附的夏利的症候
43:51所附的呕吐的症候我们就都谈完了无论夏利也罢无论呕吐也罢都体现了或寒或热或虚或实这样两极转化的特点而在这里头非常重点的方正有白头翁汤证有吴茱萸汤证这都是我们必须掌握的疾病还剩下一点点内容我们只好留在下次课堂上今天的课就到这里谢谢大家
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