35痞证及其类证
文献参考 · 郝万山BV1ar4y1U77s · 第 35/70 讲 · 45 分钟 · 2021-12-21这一讲不是倪师原课，是 郝万山 的同题讲解（课程：伤寒论）， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
伤寒论（ 郝万山 北京中医药大学 70讲全）
逐字稿 （50 段）
0:01呃大家好我们上课我们上次课主要讲了半夏泻心汤证半夏泻心汤是胃气虚又受痰邪的干干扰然后是中焦涡旋诗丝迄今庸置于中焦而见到了新下皮这样的主症同时呢又有胃热气令的呕吐又有脾寒气象的下痢治疗用半夏泻心汤辛开苦降和中降逆削皮半夏泻心汤这张方子它有七个要素组成它在组方上很有特色它既有新开骨将干条并用也有黄芩防连来清上热干姜甘草来温下寒
0:56犯下化痰而降逆止呕还有人参甘草大枣来调和中周可以说是一个非常典型的寒热并用攻补兼施的方剂今天我们在临床上广泛的用于治疗各种慢性的胃肠炎这张方子属于和解剂之一所以张仲景要求主后去资在坚那么主后去自在肩到底它有什么样的科学意义和价值现在在临床研究上还研究得不够因为没有更多的人去去对照比方说这组病人我是用主后去滓再煎的方法来敷药
1:45内组病人呢我是用一般的主妇方法来服药然后进行对照因为这样的对照组的这个设计和临床操作起来比较难因为它疾病的轻和重它都不同所以就是就是比较难以统计但是有人就柴胡汤中的这个柴胡做了试验观察柴胡中啊小柴胡汤是要求煮后去滓再煎的小柴胡汤中的柴胡具有解热作用的主要是柴火灶弹柴胡皂弹呢有abcd4种造弹那么其中呢有两种解热作用好有两种解热作用差
2:28这种含量哪个多哪个少是可以在药液中测定的研究的人发现如果煮了一遍以后把药渣子去掉测定一下它解热作用的柴胡皂苷的含量然后把药汤呢再加热浓缩以后再去测定具有解热作用的柴柴胡皂苷的含量发现那个解热作用差的那两种柴胡皂甙就转化成了解热作用好的那两种柴火灶带也就是说煮后去之在肩就小柴胡汤中的柴胡来说可以提高它的解热作用这仅仅是试验研究证实了它的哎这个主后去自在间的一个侧面
3:15一个药物中的几种成分啊说明他是有依据的有科学道理的所以我们今天在临床上如果病人的条件许可的话对于和解剂你采取传统的这种主后去资在煎的方法或者可能对疗效有所帮助我们说在伤寒论中主自煎熬阳阳画的阳阿娇不是洋画吗他用的都很严格尤其是组合间用得很严格但是在金匮要略里就用得不严格了加上药加上水该用煮字的时候结果有多处它改成了尖子
4:03这是怎么回事儿因为到了晋朝以后主和间的含义逐渐混淆起来在经过药店里把主子换成尖字这不绝不是张仲景的本来的面貌那一定是晋朝的人在抄书的时候他觉得主和间没有什么差别因此就把许多主子换成了尖子这我们在读金匮要略的时候就不能够对所有的金匮要略中的监字按照西汉扬雄方言中的饭有汁而干为之间的这样的话来解释这是我提醒大家要重视的所以一本书它的语言特色不仅提示了作者是什么地方人
4:51具有地方色彩也提示了这本书是什么时代人抄写或者什么时担任整理的因为语言也有它的时代特色啊语言也有它的时代特色我们接着往下讲看生姜泻心汤证生姜泻心汤证就是我黑板上所列的心下痞证的第四个水汽皮原文157条伤寒汉初解之后胃中不合心下痞硬肝爱石秀斜下有水气腹中雷鸣下痢者生姜泻心汤主之这个病原来是个外感病用过案发以后表证已经解除了
5:42但是可能是汉法不太得当伤了理器伤了胃气结果就导致了胃中不和所以首先由胃气虚这样的一个问题再加上原文说学下有水气这实际上是提示了有水邪的干扰那胃气虚就容易导致中焦拨弦是丝线下有水气提示有水邪的干扰再加上胃气虚于是乎就出现了心下这个硬呢也是一个自觉症状它不是一个医生按着硬因为重经有几处说心下痞暗之软暗之心下软氮气皮尔几次这样提
7:21所以这个硬不是医生按着硬而是病人自己觉得这个堵得太严重了心下堵塞太严重了啊这是个自觉症状上边的胃热气密他的表现是什么肝爱石秀这个字在古代汉语里有两个读音如果做碳词读的话应当读一我们读蜀道难的时候抑郁兮蜀道难难于上青天那个一就是这个字啊只做探测的时候如果做宝石之心的话说明解字怎么解释它呢宝石之息今儿吃饱饭了特别是你喝的饮料含有碳酸啊
8:25这种饮料喝完了歌打一个嗝哎这个就叫爱当这个讲的话他就读爱因此呢它同这个爱妻的爱从这个爱字所以在这里我们不应当读肝一时秀而应当读肝爱时秀这个字有两个读音在这儿听他读肝癌石秀石秀这个秀当什么讲呢秀本身当气味来讲实际上气味芳香的也在古代也叫秀你比方说古人有一句话叫做其臭如兰说它的芳香的味道像兰花一样如果这个气味是混浊的也叫秀
9:18那就是臭味儿了在现代汉语里遇到这个字呢只是臭味而没有香味的意思了那么在这里的肝爱石秀是指的什么呢两种情况打嗝有饮食的气味儿饮食味儿比方说早晨吃的油饼到中午打一个嗝结果还是早晨的油饼的味道中午吃饭之前我打一个嗝怎么还是油饼的味道你说他消化的好吗消化不好韭菜的饺子第二天早晨睡醒了打个嗝怎么还是晚上的包子味儿啊怎么还是晚上的饺子味儿啊
10:04你说他消化好吗所以你遇到这种病人你就可以写肝癌食锈这就是饮食味还有一种情况是饮食的松鼠味饮食的搜索打一个嗝儿那种过度发酵的那种发酸发臭的味道这当然更是消化不好的临床表现了所以张仲景所说的肝爱石秀在临床上遇到这两种情况我们都可以把它看成是重经所说的感染失效这是胃热亲昵的表现下面的症状脾寒曲线右肩水邪所以它就出现了长鸣夏利
11:18原文怎么说的呢斜下有水气腹中雷鸣下立这个腹中雷鸣听起来似乎有点夸张可是那个长鸣音亢进的人他还肚子咕噜咕噜响真有点隐隐约约向远处的雷声的飘来有一次我在门诊看一个病人啊他坐在那儿我就一个听着雷声啊从什么地方飘来我从窗户上一看我说人家打雷的这个病人笑了说大夫不是打雷是我的肚子所以最开始我学伤寒论的时候我觉得伤寒论的这个症状的描述从来不夸张
11:58我只是看到这个腹中雷鸣的时候我觉得张仲景有点夸张结果当然遇到这个病人之后我才觉得啊张仲景确实看到长鸣亢进就像隐隐的轮声雷声一样所以这个长鸣呢不是声音大的像雷声而且那咕噜噜噜噜噜噜噜唉像雷声这是脾寒气象又兼有水邪亲自胃肠的表现所以这个斜下有水气它是个并集的数据当然你也可以把长明肠鸣音亢进看成是肠道有一些水液所以既然是有水的话
12:37在临床上还应当见到小便少或者轻度的水肿后是一家就给它补充轻度后世一家就给他补充生姜泻菌汤的适应症可以见到小便少可以见到轻度的水肿这正是有水气的表现正因为如此我们把它叫做水汽皮痰气脾是有痰邪又有气机的拥质而导致的脾水汽皮是说有水邪又有气机的优质所造成的皮治疗用生姜泻心汤和胃降逆散水削皮生姜泻心汤这张方子它的药物组成是在半夏泻心汤的基础上
13:37把干姜由三两变成一两干姜的量减少而另外又加了生姜适量用生姜干什么化银消水啊化银消水后世有个五皮饮其中就有生姜皮但是在张仲景那个时候生姜呢它有化印消水的作用它并没有把皮和姜分开我们今天又返本归真回到了张仲景的时代生姜也不再分批了啊所以我们要想化印消水你就开生姜就行了药房没有生姜皮生姜泻心汤它的适应症和半夏泻心汤的适应症在病机上
14:32只不过是它兼有水气而且在临床辨证的时候你可以见到舌胖啊舌苔水滑呀小便少啊水肿啊这些兼有水邪的这些征兆所以有时候在用生姜泻进汤的时候就是光靠生姜来消水节是不够的常常要加茯苓常常要加福林下面我们看158条甘草泻心汤蒸伤寒中风一反夏之其人夏利日数十行古不化府中府中雷鸣心下痞硬而满干呕心烦不得安一见心下脾胃病不禁腹下之其脾益肾
15:27此非节热但以胃中虚客气上逆故食应也甘草泻心汤主之这个症候是胃气虚又有克热上饶所谓克热是外来的热血由于这两个因素胃气虚克热上饶导致了中间斡旋失丝主症是心下痞硬而法主症是心下痞硬而满中将气机用治以后上面出现了什么情况呢胃热气逆本来已经形成了再加上克热上饶所以它就出现了干呕心烦心烦是干呕是胃气上逆心烦是克热上扰不得安既有呕吐又有心烦
16:43他能够安宁吗啊干呕心烦不得啊这是上面的症状下面对甘草泻心汤的适应症来说体虚最重体寒气象因此就出现了下列日术士型古不化腹中雷鸣腹中雷鸣还是那个长鸣音亢进它的肠蠕动太快还没有来得及消化就排出去了夏利日数时性古不化腹中雷鸣在伤寒论中出现古不化的一个是我们现在讲的甘草泻心汤证一个是我们今后要在少阴病边讲的孙俪汤政通脉四逆汤证白通汤症
17:53少阴病出现下利清谷顽固不化那是因为肾阳虚衰火不暖土腐熟无权这个病机我们过去说过底下没有火饭做不熟那个夏利也可能是一天一次但是不管多长时间拉一次他都是饮食不能消化的这是阳虚的表现这里的夏利古不化它不是活不粘土它是个粮食从消化道走的时间太短走得太快就像你这个锅放上米放上水你在火上应当是半个小时把饭做熟你只用了五分钟你就想吃饭
18:43那米当然是生的所以夏利日术士行他拉的太快长平太快啊就是常蠕动太快所以还没有来得及消化因此我们对于这种情况不用异火培土的方法而用健脾益气的方法医生见到有心下痞硬而满用上用过下法之后还是这样他就误认为这个有形之邪还没有排进水就再用下法腹下是占用下法结果导致了心下痞硬更加严重中间怎么解释呢说此非节热所以这个心下平而满不是热邪
19:36结在中焦但以胃中虚这仅仅是胃中虚也就是我们这里所说的胃气虚客气上逆也就是我们这里所说的克热上饶这仅仅是被气虚又加上克热上扰故使应也这才使气机拥置在中焦由于气体凝结比较重所以病人感觉到心下胀满堵塞堵的很实在但这不是一个时政而是只是一个无形气机的庸置甘草泻心汤主之用甘草泻心汤甘草泻心汤以甘草为菌甘草是补气的它有何何为补充削皮脂粒的作用
20:24这个甘草泻心汤甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加一两加到四两这样的话来提高它补中气的作用剩下的药和半夏泻心汤是一样的非常遗憾的是赵开美翻刻宋版伤寒论中这个方子没有人身可是在金匮要略的甘草泻心汤里头却是有人参的所以我们认为这是宋本伤寒论它所依据的那个本子应当是把人参丢了所以宋代校正医书局林毅他们在教这一条的时候他就有一个注释了
21:16说这个应当有人参原底本没有所以我们也没有敢给他随便加进去为什么应当有人身因为这是胃气在这三个方程中是胃气最虚的是夏利最重的因此你用人参用甘草来补中气之虚治疗这种夏利这是应当的这是许多作家都这么认为所以我们在临床上用甘草泻心汤的时候应当用人参当然也有个别住家说这是张仲景的一方二法什么叫一番二法呢都是甘草泻心汤如果克热上扰明显的
22:00克热上扰明显的那你就不要用人参了所以这就是例子有明显的克热上饶如果客人上饶不太明显的那你还是应当用人参来补气这是后世有些人认为其实这个想法我并不太赞成为什么汉代用的人参不是我们今天的东北长白山的人参更不是高丽参那个时候东北这个地区还不属于汉代所管张仲景不可能用进口的人参张仲景用的是什么人参呢用的是上党地区的五家科的一种植物
22:38上党地区上党地区就是我们今天的长治了山西晋东南地区在汉代晋东南地区有五家科的人参也有桔梗科党参也有接梗课的党参人参和党参它不是一个科学的五加科的人参和我们今天的长白山的人参他在作用上有什么不同呢五加科的人参介乎于它的作用就是上党地区的五加科的人参它的作用介乎于人参和西洋参之间就是介乎于我们现在的人参和西洋参之间它既有比较好的补气的作用
23:37也有很好的补津液的作用所以在白虎加人参汤的适应症中热那么盛热盛耗金热身耗气出现了大方可不解舌上造而繁育的饮水树生口渴那么厉害热那么盛他仍然要用人参他绝不是我们今天的东北的人参要东北的人参的话他还不注热呀所以他用的是上党地区的属于五加科的那个品种这个品种它的功效我刚才说过它介于西洋参和人参之间既有补气的作用又有很好的养阴生津的效果
24:20非常遗憾的是上党人参已经绝种了在四五十年以前有些老药工还曾经在某一个山上的一个洞前见到过两颗当地的老药工我曾经访问过他说我们过去的时候把这个党参和人参挖下来经过炮制你你从表面上看这个根的话有时候不大容易区分我们怎么去鉴别呢就找两个年龄相同体质差不多的小伙子比方说这是一种深这是一种深哪个是党参哪个是人身分不清楚的话那么就让这两个体质差不多的小伙子
25:02一人从这个地方拿一个东西来含上这个小伙子呢从这个地方拿一个这个身来寒上然后这两个小伙子去长跑长跑上1万米或者5千米跑完了之后哪个小伙子口不可心不跳的哎不疲劳的那他含的就是上党人参哪个小伙子又啊又累又渴的口干舌燥的那他含的就是上岗的党参说明上党的人参有很好的益气生津的效果这当然是一种传说的故事了实际上从外观上就容易鉴别啊
25:37从外观上就容易减肥非常可惜这个品种现在没有了所以我们根据这个结论你说连白虎加人参汤正中那么重的热它还要用人参重症怕的注热吗不怕他注热所以对于甘草泻心汤适应症来说中虚最严重夏利最严重应当用人参当然我们今天要用的话那根据情况你可以不必用那个真正的东北的人参你可以用点党参来补中气之虚这是我们讲的胃虚克热上饶脾下面我们看心下痞症的第六个
26:22胃虚痰阻脾胃虚摊主比我们的讲义上放到了后面打开讲义的第86页看原文161条161条悬浮带者汤正伤寒发汗若吐若下解后心下痞硬爱气不出者悬浮代表唐主治这是胃气虚又加上痰浊阻滞结果导致了公交斡旋是丝出现了心下痞硬这样的一个主症但是非常有意思的是这个症候只有胃气上逆只有胃气上逆他的表现是什么爱气不除爱妻的爱我们刚才说了啊就是气从胃里头啊往上溢
27:54这个意思就是就是就是就是艾滋了啊气从胃里往上跑这叫爱气爱气不除是什么意思一个是说爱气瓶坐久不缓解嗳气频繁发作很长时间他不能缓解所以这是爱情不出的一个意思爱妻不出的第二个意思是心下痞硬不因爱妻而缓解如果说是个单独的契机的音质常常爱气之后呢先下脾这个症状暂时可以得到缓解不是不少病人就说嘛大夫我这个胃胀有时候肚子胀可是胃胀的时候呢
29:12有时候打一个嗝胃胀就缓解一些肚子胀的时候有时候排一点气肚子胀的就缓解一些这是无形气机的优质现在啊心下痞硬爱气不除那就提示了它不是单纯的气机的优质单纯的气机用质呢心下痞这个症状因为爱气它可以展示缓解可是现在爱妻不出那就说明他不是个单独的无形气机的优质而且已经有了有形的痰浊邪气的组织所以光打出个嗝来排一格气不管用这就是爱妻不出的两个意思
29:55一个是爱妻频繁发作一个是心下痞硬这个症状不因爱妻而缓解提示它不是单独的气机的音质而是已经有了有形痰浊的组织打一格是不管用的既然是胃虚痰阻造成的性价比我们应当特别注意的是它没有脾寒性器械的夏利下面这段没有这是和我们前面讲的三个血心汤适应症不一样的地方半夏辛金生姜切金甘草泻心都有夏利宣布带着汤没有下痢宣抚带着汤的适应症没有下痢
30:43治疗的方法何为降逆化痰下气方子用了悬浮花用了代赭石这两个药化痰镇逆配合起来用化痰镇逆削皮对嗳气不除有很好的治疗效果扮相和生姜更是化痰燥湿降逆和胃的当然它既然有胃虚的话人参甘草大枣这三个药仍然是必须要用的我们在这里特别要谈一谈悬浮花和代指时带着时用了一两这是三次治疗量去渍再煎取3l温服1l这是三次治疗量因此一次治疗量宣浮花用了15克
31:43再者是只用了五克玄武花很轻15克可能是一大团但只是很重五克可能就是这么一点点这和我们今天通常情况下用药的方法不一样为什么在伤寒论中代表时的量比悬浮化的量要轻这是因为他所治疗的是胃虚痰阻未晚但是不能重用重用会伤胃气带着是还可以入肝重用呢会支敌下焦之敌下降它正肝气之逆你要想作用于胃的话那你就用量不要太多这是带着书在用量上如果是治疗嗳气不除的话
32:36我们应当注意悬浮花量多代指是两清只质量氦气不除可是后世经常用悬浮带着汤治疗额逆不止额你可爱气它是一回事吗它不是一回事额你是指的格基痉挛在伤寒论中俄语叫做雨伤寒论中俄尼叫做语以后遇到这个字我还会说这个月字在宋朝以前是指的俄尼在宋朝以后的中药书上写字是指的干欧宋朝以后它的含义就发生了变化是指的干呕先富带着汤我们今天在临床上经常用于治疗额力不止
33:36也就是指的膈肌痉挛不止格局痉挛它不单纯是个胃气的上帝它涉及到了有的病人涉及到肝气上逆有的病人涉及到隔气的上逆格气的格格气的上逆我们用纤夫带着糖来治疗这种肝气上逆肝气上逆肺气上逆所导致的额女布置也有很好的疗效这是先富带着汤在临床上的扩大应用治疗额逆不止的时候正因为常常兼有肝气和隔气的上逆所以我们带着时可以多用比方说千伏花用十克的话
34:19带着时可以用20克用30克宣布花用15克的话带着石也可以用30克40克等等你就看这个人的体质所以今天我们在临床上经常看到大夫们开发带着食用的量30克宣布花用十克它治疗的是什么呢他治疗的不是爱气不除还是额力不足这是我们应当提醒大家的关于带着时的用量的问题玄武花这个药它的那个小毛毛非常细微非常纤细煮在药汤子里都啊如果过滤不干净的话
35:02它容易混在药汤子里头一喝粘在咽喉壁上刺激咽喉壁是咽喉发痒引发咳嗽所以我们要求不包间啊不包起来煎可是布包起来呢在主要的过程中人们发现这个玄武花总是敷敷在药面上的因为它比较轻啊所以就感觉到它的有效成分不能够很好地被提取出来石矶墨老先生在世的时候他主张什么呢他主张宣布花和戴着时同胞间但这事你也不用先接宣布花和代子是同胞间这样就解决了一个什么问题呢
35:52解决了宣布花要不包起来它那个绒毛不至于和药液混合在一起也解决了因为淡水是比较重就把悬浮化给压到这个药液的下面能够更好地提取悬浮花中的有效成分施老先生的这种煎药方法我觉得应当提倡宣布花和戴着时同胞间啊同胞间可是我们现在药房的时候不习惯这样做如果宣传文化代指是同胞间的话他会把房子给你打来说你把这个布包间写成同胞间了吧你还得给他做解释
36:32因为我就遇到过这种事情悬浮代赭汤是治疗嗳气不除额逆不除的一个非常好的方子所以这一条是我们学习的重点上述我们把五个治疗应当说是六个吧六个治疗性价比的方阵都谈完了我想我们之所以这样来命名后世作家并不是都对这六个方正的命名并不都是一样的我这样的命名我已经做了解释啊只是供大家参考所谓热皮是无形热血流绕中焦造成的中焦涡旋诗词的新下皮
37:17那么所谓热脾兼阳虚是中焦有热脾又兼有肾阳不足表扬不顾的恶寒汗出所谓痰气脾治胃气虚又加油痰邪治疗用血半夏泻心汤所谓水汽皮是胃气虚涡旋湿丝又兼有水邪的干扰所以我们把它叫做水气脾所谓胃虚克热上饶脾那就是甘草泻心汤证它胃虚比较严重下痢比较严重实际上我们这里所说的胃虚就是指的中虚中气虚比较严重又伴有外来的客热上扰所以上面有干呕心烦不得安
37:59上面有夏利日术士行古不化谱中雷鸣所谓胃虚痰阻脾和上面的五个泻心汤证都不大一样尤其是和啊半夏泻心生姜泻心甘草泻心这三个泻心汤证不一样它主要是胃气上逆的氦气不除而没有脾气下限的下痢不止以此来做区别我们的讲义或者说是伤寒论在谈完心下痞证之后那么就必然要和某些相类似的症候进行鉴别这个大家想一想嗯这三个泻心汤证都有夏利那就需要和有压力的方针进行鉴别
38:55所以我们现在看159条简易的85页159条伤寒或汤药下列不止心下痞硬腹泻心汤以赋予他要下肢力不止一理中与之必以肾李忠者理中焦此立在下焦吃之余粮汤主之腹部持者当利其小便当我们读到这条原文的时候会有人说张仲景怎么辨证不准确呀一会儿用泻心汤一会儿用理中汤一会儿用吃食纸鱼凉汤一看不行再去立小便所以就有人在过去写文章说仲景辩证水平不高
39:40他常常以要是人因此他书中所说的物质太多了你看一个夏利的症候他就变不准确啊试了四个方子最后还不知道效果他就举了这一条实际上这一条我们不应当把它看成是以药是人应当把它看成是智力四法坦白治疗下痢的四种方法四个方子都罗列在这里让你进行鉴别让你进行比较以便你在临床上不要发生错误那么这智力四法分别是指的泻心汤类谢里升降法泻心汤类是指的半夏生半夏泻心
40:51生姜泻心甘草泻心这三个方子它就有调理升降的作用上面有为其上帝的呕吐肝爱石秀爱妻下面有肠鸣下利这不是升降失调吗用泻心汤它就可以泻理升降谢里就是调理的意思第二个理中汤类我为什么说累呢包括理中汤包括理中汤加附子甚至可以包括孙俪汤这叫温中补虚法这种方法适用于什么样的夏利呢是由脾阳虚或者脾肾两虚运化失司升降紊乱寒湿下注的下令第三种方法
41:52吃之余粮汤它叫色长故托法色长故托法适用于治疗什么样的夏利呢适用于治疗夏利滑脱关门不顾的夏利夏利华佗关门不顾的夏令有的人下利拉肚子结果就在床上坐着在凳子上坐着怎么觉得裤子里头湿乎乎黏糊糊的一看已经拉了没有感觉这就叫夏利滑脱关门不顾水只好用色法吃之余粮这两个药都是高岭土刚领土也就是陶土我们做陶器的那个土他们是色长的故托的有色长固托的作用
43:20特别是这个高领土啊特别是这个呃你如果把这个脂质或者低于粮的药粉直接冲突的话它在肠道形成一个背负作用在肠道黏膜形成一个背负背负的黏膜在肠黏膜上胃黏膜上形成一层保护层对肠黏膜的溃疡胃黏膜的溃疡它有一种保护作用它还有吸附作用吸附肠道的毒素吸附肠道的水液所以他这种对于这种纯虚污邪夏利华佗的症候有很好的色长固脱的效果关于算法我们在少阴病篇还会提到一个桃花汤证
44:12到时候我们还会和吃之余粮汤来联系最后一个方法叫利小便十大变法这属于水走后因这个大便稀溏不能制止所以我们就用力小便的方法止水走前音然后就使大便逐渐干燥这就叫利小便以十大便的方法我们这一条讲的是第四法那么利尿用什么药呢其实在伤寒论中在后面混乱病篇就提供过一个方子用五苓散用五苓散通过利尿的方式来治疗夏利好时间到了我们今天的课就到这里
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