58少阴寒化证（2）
文献参考 · 郝万山BV1ar4y1U77s · 第 58/70 讲 · 44 分钟 · 2021-12-21这一讲不是倪师原课，是 郝万山 的同题讲解（课程：伤寒论）， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
伤寒论（ 郝万山 北京中医药大学 70讲全）
逐字稿 （47 段）
0:00同学们好我们上课我们上次课主要讲了少阴寒化症的阳衰阴盛症阴盛赞阳症下面我们看原文中的阴盛太阳症这就是讲义314条和315条314条说少阴病下利白通汤组织315条说少阴病下利脉威者与白通汤如果光看原文所描述的临床症状那我们很难判断这是个阴生氮阳症充其量我们把它看成是少阴的阳衰阴盛正有夏利轻骨又有麦威但是仲景用了白通汤我们在研究这两条的时候
0:58我们就采取了以方测证以要测证的方法来寻找它的病机的所在白通汤的药物组成是以葱白为主要葱白四净干姜一两父子一枚葱白张仲景在什么情况下用呢我们上次课说是在亲人面色赤的时候用仲景在通脉四逆汤的加减中提到面色赤者加葱酒精由此提示仲景用葱白主要是治疗阴盛带阳症的既然白通汤这张方子是以葱白放在第一位由此我们知道白通汤应当是治疗阴声带阳的
1:58所以314条315条它的主症除了夏利和迈威之外还应当有其人面色质葱白有通阳的作用用在阴盛太阳正中他在干姜附子为主温阳驱寒的基础上破阴回阳的基础上还有交通上下的效果所以来治疗阴盛带阳症现在看315条的后半段用上白通汤以后出现了内部质绝逆无脉干呕反者白通加猪胆汁汤组织赴汤卖爆出者是微醺者生阴盛太阳症用白通汤是政治之法用方是正确的
2:58如果有个别病人吃了药以后症状反而加重由原来的下压力出现了力不值由原来的漫威出现了绝地无脉这是病重药轻积惹了邪气的势力这个积热现象我们在前面曾经说提到过啊病重药轻积惹了邪气的势力也就是后世医家所说的格局现象格是阻隔的格聚是聚集的剧格局现象一个大热症你用了大量药人体就会拒而不受一个大热症啊你用了大寒药人体就可能聚而不受一个大寒症
3:55用了大热药人体也可能聚而不受出现这种情况我们就把它叫做格局在通常情况下我们为了防止格局怎么办呢热药凉服冷药热敷这是防止格局的方法之一当然也可以加反左的药这里的吏部指绝地屋脉是正邪相争而邪气占优势的一种表现这里的干呕矾是正气抗邪的一种特征出现了格局现象在这里在白通他这张方子里加了猪胆汁和人尿这就叫白通加猪胆汁汤我们打开讲义168页
4:54看白通加猪胆汁汤方药组成葱白四净干姜一两父子一枚这正是白通汤人尿五格这里所说的人尿后世一家用铜变用吃母奶的男孩儿的鸟把它叫做铜便通电有什么作用在这里人尿是咸寒的朱丹这是苦寒的在大热药中加上两个偏寒的药这就是起到一个反左的效果引阳爻入阴从其幸而治之本来是个阴寒的症候你用了大的热药来治疗这个阴寒的邪气他不接受这个药所以和这个药力和正气相争
6:03就使症状加重了现在你可在这个热药中加了两个寒凉的药这个阴寒邪气它识别不出来啊他说哦原来是和我的性质是一样的没想到用了两个偏寒的药把这些热要淡入阴寒的阵地之中以后啊阴寒学习才一看哎哟上当了啊我以为是我的同伴呢原来他带进来的是和我作用啊和我相反的热药这就叫阴阳要录音实际上是一种间谍战或者说化妆战术从其性而治之阴阳阳入阴从其性
6:54而治之这是用人尿和猪胆汁的一个作用第二个作用人鸟和猪胆汁都是血肉有情之品这个症候下立到这种程度真阳衰微真阴也好伤亡阴失水电解质紊乱的症状必然是存在的汉代没有输液的方法没有纠正电解质紊乱的方法所以给他喝点人尿喝点猪胆汁所以我们刘渡舟老师说过一句话说人鸟是天然的生理盐水我第一次听他说的时候我一当时就想笑出声来我就忍住了当着老师不敢笑
7:48就这句话我想起来就笑笑了三天可是我今天想起来哎呀老师说的不算错呀那个时候我就说尿是代谢产物那和我们输液的生理盐水相差何止108000里啊啊我说这现在想了想可不嘛那个时候没有生理盐水来输液补液喝点尿也不错呀在偏僻的农村产妇大师学怎么治啊输血没有条件输液没有设备偏僻农村的这个接生婆赶快让周围的邻居们啊都去找小男孩的尿接来给产妇灌上两碗抗失血性休克
8:37补充血容量有立竿见影的效果过去有的人到大森林里打猎那个时候许多动物不被保护碰上狗熊他就想打一枪没打着那狗熊生气了跑过来照着你胸脯拍了一下子好非当拍碎了是血性休克狗熊跑了得我把他打倒了我就走了人狗熊很仁义不一定置于置你于死地那同伴怎么救他呀离山下又那么远赶紧撒泡尿给他灌活血化瘀止痛抗休克这些老药农啊老猎人都给我说过这种话
9:18上深山采药采那个我最不喜欢用的五灵脂上到那大悬崖上啊武灵只是踩着了一高兴一不小就咣当摔下来了失血性内出血是血检修课通通病怎么治啊给它撒尿灌上一口啊灌上一大壶尿诶精神恢复了赶快运到山下紧急抢救所以救急用人尿我们今天说说起这些事情来好像都是一种笑话用人的代谢产物啊去治病可是同便在过去用的很多又叫回笼酒多好听的名字猪胆汁血肉有情之品
10:02诸胆囊中的胆汁它含有丰富的电解质纠正这种夏利水电失调在客观上应当是有效的所以我们说这两个药以友情不友情在客观上起到了语音增液滋阴与合阳的作用啊育阴增液滋阴以合阳的作用这件事情我们有核实据说在50年前上海有一起河豚鱼吃这个河豚鱼啊集体中毒的事件病人大概涉及到几十个河豚鱼中毒死亡率是很高的呀当时就组织了上海市的各家医院进行抢救
10:54也请了中医做会诊上海中医药大学第一任校长陈文学到场参加治疗有一部分病人呢是真阳衰微然后他用的通脉四逆汤加人尿加猪胆汁上海这么一个大城市药方不可能准备用猪胆汁所以他就让医院就让家属去找有的家属找到了新鲜的猪胆汁有的家属没有找到后来这批病人呢是死了一批活了一批在病例总结的时候发现死的和活的之间唯一也在用药上有差异的就是用了猪胆汁的全活了
11:41没有用猪胆汁的全死了所以从这组这个病例来看我是听我们刘老师讲的啊我想查这个报道没有查着如果这个情况属实的话那么主胆汁抢救这种危重病人除了我们按照上述两个途径来解释的原因之外一个是反左引阳入阴一个是滋阴与合阳语音增液除了我们上述解释的这两个作用之外可能对抢救危重病人还有另外的我们未知的激励在内所以我们不要小看它这是白通加猪胆汁汤
12:24他有破阴回阳交通上下弦苦繁琐的作用吃了白葱加猪胆汁汤以后会是什么样的反应呢我们再看315条夫汤卖爆出者死危惧者生吃了汤药以后你注意观察他的脉象如果发现他的麦突然跳了那么两下那这不是好事原来不是摸不到脉不是立直卖不出吗啊绝对无卖吗原来摸不到卖吃完白糖加猪胆汁汤以后麦突然出来了你千万别别高兴这常常是人体储存的能量发露无遗的回光返照的现象
13:14所以卖爆出这事这必然要死亡的把这种能量挣不完了哎然后心跳就停止了微笑者声慢慢慢慢地迈出来了这是真阳恢复的表现那他的生命就可以得到挽救我做住院医的时候我们病房有一个老太太年龄很高他得了肺炎伴有感染中毒性休克我们一边用抗菌素一边用西药的升压药也用了中药的参附汤人参四逆汤这类的方子或者说用身附注射液来静脉点滴血压就是回不来已经处于一个脉
14:00就根本摸不到次墨湿冷没烧青瓷一个弥漫性血管内凝血的这种表现我们的大主任老主任啊廖老师带着我们几个年轻医生查到这的时候我说廖主任我看一个报道对于顽固性的休克可以用针刺内关的方法利于升高他的血压廖主任来来你拿一根针来扎这个内官那边一个年轻大夫来扎那个内关我们俩同时就把针扎上了张翰没有一分钟我就摸到卖了然后我说廖主任快没有卖了
14:39廖主任一摸摸了两下就拿膀子他因为他在我的这边就拿膀子看我我这是在干嘛啊廖主任从来没拿膀子看过我他我看他眼睛就示意让我看病人我一看病人呼吸停了我在一摸半没有了这个病人本来是要死的可是就我们这么一刺激把他唯一残存的能量发了无遗本来一直没有卖卖爆出这次这个真是这样啊一个病人临终的时候他把唯一的残存的能量都爆发出来这就是我们所说的回光返照好了
15:16少阴寒化证的阳衰阴盛正阴盛隔阳症阴盛带阳症我们就都谈完了这三个症候基本症状是一致的为汗全卧四肢厥冷冷汗自出四肢痛下利清谷自利而渴小便清长小便不利脉微细但欲寐脉沉或者卖沉浮不出基本症候是一致的兼有湿热反复无寒的是阴盛隔阳兼有其人面色赤的是阴声带阳在治疗上分别用四逆汤通脉四逆汤和白通汤下面我们讲少阴寒化证的第四个症候那就是阳虚水泛证
16:21阳虚水泛证也就是真武汤的适应症对于真武汤的适应症我们大家在太阳病篇学太阳辨证的肾阳虚的症候的时候曾经遇到过那就是第82条原文是说太阳病发汗汗出不解亲仍发热心夏季头旋身顺动阵阵一批地者真武汤主持我们现在看原文第316条少阴病二三日不移至四五日腹痛小便不利四肢沉重疼痛自夏利者此谓有水气亲人或壳或下或小便利或夏利或欧者真武汤主治
17:22我们把这两条结合起来看阳虚水泛证的成因可以有两个一是太阳定治不得法是肾阳使肾阳损伤阳虚不能治水这是它的成因之一成因之二来自于少阴是素体少阴阳虚阴盛再写从阴化痰肾阳更加虚衰结果导致不能治水因此不管这个病是来自于太阳的治不得法还是来自于少阴受邪殊途同归最终造成的基本的病理变化是阳虚水泛水邪是变动不居的所以古人比喻很也很形象
19:19你把一碗水泼在地下哪点滴它就往哪点流所以水鞋是变动不居的它并不固定在一个位置所以它常常随着3焦气机的升降出入而随处为患因此真武汤适应症中它所出现的临床表现就比较多我们把这些临床表现综合起来看第82条和136条123和316条这两条原文所描述的真武汤适应症把它综合起来看一个是四肢沉重疼痛四肢沉重疼痛实际上我们可以理解为水肿
20:17这是水鞋尽自自知的表现水邪尽致四肢的表现那当然四肢沉重疼痛了它有水邪吗留意吗第二个症状心夏季这是水汽凝心的表现第三个症状咳这是水邪犯肺的特征第四组或吐或利这是水邪进字未尝第五组症状是在太阳病篇提到的那个头旋身顺动这这一批d我这用旋动这两个字来代表这是水鞋上冒青阳水写起字经脉所造成的临床表现头眩头晕目眩那就是水斜上冒青阳
22:17深深动阵阵一批地不能够有准确的有力的稳定的运动走起路来颤颤微微拿起筷子来哆哆嗦嗦像美尼尔综合征像小脑共济失调他的那些表现都可以看成是身顺动阵阵与pd小便不利或小便利小便不利是阳虚气化失司小便利就是我们刚才所说的小便清长特别是夜尿频繁这是阳虚不能设阴这样归纳这两条我们把真武汤的主要适应症归纳为种计咳吐力旋动尿不利这就记住了吧
23:43中即可吐力旋动小便不利你看它涉及到多个系统的病变四肢沉重疼痛我们在这儿把它叫做水肿我们临床上能够见到的心源性水肿肾源性血肿肝病的水肿等等还有不明原因的水肿如果你对一个水肿的病人你见证属于肾阳虚水邪泛滥的那你就可以用真武汤来治疗真武汤治疗水肿心夏季之以心脏的症状为主的症候那各类心脏病有心脏心跳特别是各类心脏病有心功不全的
24:36当然我们习惯用非常简单的方法用西药洋地黄这类的药物来治疗这是可以的但是有很轻的病人那你适当的用一点真武汤也是很好的我上次在讲太阳病篇的时候提到过当我们对心功能不全的病人用洋地黄镇来的药的时候当他的心脏他的心机储备能力很差的时候你用洋地黄这个药稍稍过一点头就会出现洋地黄中毒表现稍稍有点不足新功能就纠正不好治疗量和中毒量之间的距离太近
25:18这个时候用药非常难为难啊那么你配合上如果是阳虚水泛的话你配合上真武汤结果就发现你的阳帝皇的这个用药稍稍不够一点也没关系稍稍过头一点也不会中毒有明显的提高心肌储备力的这种作用治疗心脏病治疗呼吸系统病咳嗽痰多治疗呼吸系统病同样可以用真武汤适当的加减治疗消化系统病你看用真武汤来治疗各类慢性胃肠炎辨证属于阳虚而水邪亲自为长的我以前曾经举到过治疗美尼尔氏综合征
26:05你辩证属于阳虚水泛的小便不利或者夜尿频夜尿频难道也能用真武汤吗这要看具体情况如果真是肾阳虚其实也可以用植物餐烂治疗但是不要晚上吃药不过对夜尿频繁阳不摄阴的这种症候我还是主张用金匮肾气丸来治疗只是早晨吃药中午吃药晚上不要吃药可见真武汤在临床上我们抓一个主正在配合上抓病机就可以用于治疗多个系统的病症还可以治疗妇科的阳虚水泛寒湿
26:55下注的白带量多妇科病也可以用这叫什么思路这叫抓主症兼变病机抓主症兼奠定基活用经方少阴寒化症的第四个症候阳虚水泛证我们就谈完了我们在谈阳虚水泛证的时候又结合了太阳病篇所谈到的真武汤证第五个阳虚肾痛症阳虚肾痛症就是父子糖症它所涉及到的原文看讲义的170页和171页305条304条少阴病身体痛手足寒骨节痛脉沉者附子汤主之少阴病
28:19得知一二日口中和其被恶寒者当灸之父子汤主治有两个痛有两个寒这两个痛一个是身体痛一是骨节痛这两个含一个是手足寒一个是被武汉这两个痛它的病机是什么是肾阳虚衰基辅失温寒湿凝滞寒湿凝滞于肌肤补节这样就导致了身体痛骨节痛手足寒和被无寒呢这是肾阳虚衰四莫失温都阳不冲督脉中的阳气不能够充盈所以就表现了被无寒手足和后背是反应阳气盛衰最敏感的两个部位
30:47背为阳知府中医早就有这样的话我大学那个时候上6年毕业实习的时候我们有一段时间是在河北省的一个县医院那个县医院在那里给我留下了很深刻的印象病种特别特别的多像上次我谈到的那个积热现象那个蛔虫团性肠梗阻胆道蛔虫症做手术唉都是在那个医院遇到的在城里就很少遇到这些情况那个时候有一个月的时间我在妇科实习实际上是产科妇产科实习那个妇产科那个门诊是里外间
31:27外外屋呢是我在这儿给摸脉因为农村的妇女要是怀疑自己怀孕了啊月经不来了他要到医院做个检查我在外面摸摸脉我就积累我摸脉诊断早孕的经验同时我也问症状好多早孕的妇女呢她都是说后背发凉后脊梁骨好像冒凉水一样大便干燥头疼头晕头疼我一摸脉那种华夏和我们一般情况下黄线是不一样的再加上这个脉也特别明显正常情况下这摸不出来再加上这个脉象也特别明显
32:03那我说你怀孕了到里屋我们女同学做内诊啊一摸就知道多大几个月啊然后正好暑假就结束了我就回回到家里我就问我妈妈我说我在门诊上那些早孕的妇女好多人都有后背发凉大便干燥头晕头疼的症状你说这是一个病理性的反应还是怀孕以后的一个正常现象我妈妈说头不疼和不疼就是早孕的人他都会有头晕头疼的一种症状我说那为什么大便干燥后背后背发凉啊我妈说这个我不会解释了
32:39说你去问你爸爸我问问爸爸我爸爸说哎呀这不是很简单的一件事情吗当包工孕育胎儿的时候所以阴气和阳气的这种书不一时就表现了失调所以后背是反应阳气肾衰最敏感的部位所以好多早孕的病人因为平素阳气比较不足的病人呢他都有一段时间后背发凉这就提示怀孕了我说为什么大便干燥说道理不是很明显吗新京去濡养胎儿去了不能濡润大肠了所以它有很短的一段会大便干燥
33:18大便干燥后背发凉头晕头疼这是早孕甚至早早孕脉象还没有摸到的时候就有这个表现就有这个症状有1年我到黑龙江讲课我不是说过吗听课的学员好多都比我大都是当地的小名医我讲完我的这个经历之后下来一帮女学员一帮女大夫把我围住了郝老师你说的太对了他们都是过来人不仅怀上就后脊梁骨凉一直到生完它脊梁骨才不凉了整个环它脊梁骨就凉所以那个时候我不明白是怎么回事
33:54现在我明白了看来我的阳气全去营养那小子去了所以我自己后背的阳气就不能充盈所以他特有体会因此后背发凉是这个大便干燥头晕头疼常常是早早孕的一个先兆的症状啊这里的手足寒和废物寒是肾阳虚衰四末失温都阳不冲的表现我们遇到这样的身体痛骨节痛遇到这样的手足寒被捂汗我们想一想这会不会是太阳伤寒表实证啊主脉脉沉笔曼城提示这不是表征而是理政
34:43不是太阳受寒而是肾阳虚衰陈主病在理陈主阳虚吗所以它既是诊断所必须参考的一个指标脉沉它又是间接诊断除外了太阳伤寒表实证除外了太阳伤寒表示正我们过去在学哪个方阵的时候提到个被误函啊在学阳明胃热弥漫今起两伤的那个白虎加人参汤适应症的时候除了四大症状之外深大热口大可汗大出卖宏大之外还有一个实时物风和贝微物风寒现在这个病人有被误寒
35:42那会不会是阳明胃热弥漫金器两伤的症候呢所以原文怎么说口中和是个鉴别诊断为什么在这凭空冒出个口中和什么叫口中和口不苦口不可口不燥那就除外了阳明胃热弥漫今起两伤正的被威武风寒除外了阳明胃热弥漫精气两伤症的被威武风寒你看短短的两个条纹304305既讲了父子汤适应症的主要临床表现也对太阳伤寒表示症的深疼痛做了鉴别也对阳明为了弥漫金起两伤症的被威武风寒做了鉴别
36:39多么严密多么严谨肾阳虚造成的寒湿凝滞于肌肤的肾疼痛我们把它叫做阳虚肾痛症治疗用附子汤附子汤这张方子在药物组成上和真武汤在药物组成上特别相近勺姜灵珠妇是真武汤勺参灵珠赋是附子汤父子他人生和父子同用这很有身负他的意思祝元阳一元气再加上白竹芍药茯苓造师律师燥湿利湿区基表的寒湿邪气用芍药缓急止痛所以我们应当注意附子汤的药物组成和真武汤的药物组成要区别开
37:54实际上父子汤和真武汤又是对欧统一的一对方子他们都治疗阳虚治疗肾阳虚一个是阳虚里有水一个是阳虚外有湿或者说万有寒湿一个是阳虚里有寒水一个是阳虚外有寒湿这样就容易区别开了这样的话附子汤的适应症既要和太阳伤寒表示正相鉴别又要和真武汤适应症相鉴别就肾疼痛这个症后来说我们学过哪些方正有身疼痛呢父子汤症有我们刚刚说过麻黄汤证有在太阳上海表示证中说过
38:46那是因为寒邪闭表寒主收银寒主痛寒主凝滞寒商基表以后它使基辅的气血凝滞气血色质筋脉痉挛因此造成了肾疼痛用麻黄汤发汗散寒寒邪祛除出去了然后深痛就缓解了附子汤症的肾疼痛我们刚刚说过肾阳虚衰肌肤湿温寒湿凝滞于肌肤骨邪所治疗的时候用温阳看寒湿的方法祛寒湿的方法还有哪个方子有身疼痛那就是我们在太阳病篇曾经学过的发汗后身疼痛脉沉迟者
39:33桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤煮制那是一个什么症候呢那是一个阳气不足肌肤失养不容则痛失养则痛虚则痛的症候在伤寒论中治疗身疼痛的主要方子就这三个麻黄汤附子汤新加糖应当学会区别使用我们翻回头再回忆一下真武汤证真武汤是治疗阳虚水泛的它有利尿的作用我们已经学过的利尿方子一个是五苓散一个是猪苓汤是吧503我们在太阳病篇学的猪苓汤
40:23我们是在阳明热症中学的当然朱苓汤的适应证我们下面讲少阴热化症的时候还要提到我们现在把这三个方程做一个简单的鉴别这三个方子都有利水的作用猪苓汤治疗阴虚有热水热互结它治疗的是热水热水这个词应当说它不是个医学术语我只是这么比喻它治疗的热水水热互结水所以它的这个小便不利呢伴有尿道涩痛小便短赤甚至有尿频尿急尿痛这是猪苓汤症真武汤的适应症
41:08它所治疗的是冷水冷水这个词也不是中医术语比你考试的时候说真武汤适合治疗冷水那人家看这样子老师一看这什么人讲的话治疗冷水我只是个比喻我以前所说的芒硝可以发肠管的汗那也不能写在你的笔记本也不能写在卷子里你理解就可以了啊所以真武汤治疗的是阳虚水泛它是含水而五苓散所治疗的这个水它只是气化不利它的这个水既不偏寒也不偏热你看真武汤和猪苓汤是最有统一的
41:52一个是水热互结一个是阳虚寒水而中间状态那就是五苓散正就像我们讲太阴经脉受邪气血失和出现了腹满石头用桂枝加芍药汤疏通经脉合理缓急你说他虚吗他也不虚你说的实嘛他也不实这个症候往虚的方面发展气血两虚筋脉失养腹中极痛那就在家饴糖是小鲜中汤这个政府往食的方面发展气滞血瘀大石头那就这个方子里加蛋黄那就是桂枝加蛋黄糖小建中汤治疗太阴脾经的虚症
42:41桂枝加蛋黄汤治疗太阴脾经的实证不偏血液不偏食的中间状态的那就是桂枝加芍药糖啊可见伤寒论中对欧统一的这种思维规律我们在临床治病的时候你也应当注意应用关于少阴寒化证的主要方正就是这五个主要症候就是这五个当然其中还有一个白通加猪胆汁汤它是作为白洞汤的加减方我仍然把它归属于阴盛戴阳证的范畴我们有单独的列出一个正后来少阴寒化症的主要症候就是这五个
43:27当然在我们的讲义上又列了巨兔类似于少阴病的无茱萸汤症又列了肾气虚关门不顾夏利滑脱脾气虚不能摄血大便脓血的桃花抗政这些内容留在我们下次课来讲今天的课就到这里谢谢大家下课
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