33心下痞证（1）
文献参考 · 郝万山BV1ar4y1U77s · 第 33/70 讲 · 43 分钟 · 2021-12-21这一讲不是倪师原课，是 郝万山 的同题讲解（课程：伤寒论）， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
伤寒论（ 郝万山 北京中医药大学 70讲全）
逐字稿 （44 段）
0:11啊东汉末年著名医学家张仲景勤求古训博采众方系统总结汉代以前的医学成就结合自己的医疗实践撰写出了伤寒杂病论艺术该书荣理法方药于一体奠定了中医辨证论治的理论基础被后世誉为方书之祖张仲景也被尊称为医圣唐宋以后伤寒杂病论分为了伤寒论和金匮要略两部书呃大家好我们接着上课我们上次课的最后关于藏结症没有讲完我们说当结症是内脏阳虚阴寒
1:39内明正衰邪识的一种症候暂且证还有一条原文这就是第167条打开讲义79页看167条并写下素有脾连在其旁痛饮少服入因今者此名藏节死病人平素斜下有痞块儿伤寒论里所说的这个脾在许多情况下它是指的一个自觉症状就像我黑板上所说的是指的心向也就是未完不自觉堵塞不通的啊自觉胀满堵塞不通的一个自觉症状但是在167条所说的这个品不是一个自觉症状
2:36而是指的一个肿块要注意啊这个皮是指的一个肿块这个斜下素有脾是指的什么呢是指的肿大的干皮肿大的肝脏和脾脏连在其旁我们在城里很难见到这种病比如在寄生虫病发生的地方那个有时候那个脾的脾大到什么程度呢脾能够大过脾不是在左侧吗能大过其中线跑到其中线的右侧来种巨大的肝脾肿大所以这里所说的病邪下素油皮连在棋旁这就是那个巨大的肝脾肿大
3:27这是病程日久含肌内凌气血庸解所造成的脏结症吗并称日久寒邪内凝气血庸结啊庸质的庸结是凝结的结气血阴结所造成的连在棋旁肿块连在棋盘当病症发作的时候这个肿块疼痛痛引少腹就是肿块疼痛一直连接到上腹部也疼疼痛向上腹部放散疼痛向上腹部放散连接到上腹部疼痛因为叫阴机所以这个症候也叫缩阴症因为这种病症呢多见于男性这是由于腹不经脉的剧烈痉挛给牵引进去的是叫痛饮
4:56所以有的书上又把它叫做缩阳症缩阳症也罢缩阴症也罢此名藏节死说这就是葬节他的预后不良这个症候是内脏内脏阳衰阴寒凝结气血瘀滞气滞血瘀最后呢寒邪很盛是三阴经寒凝痉挛疼痛出现了这种情况在古代应当说这是一个由肝脾巨大肿大的一个病症病情晚期以后所出现的一种症状血瘀阴血枯竭真阳衰微经脉痉挛这个症状所以它的欲后是不良的今天我们在临床上看到某些素阴症或者缩阳症之后
6:09无论是病人自身还是病人的家属都惊慌失措认为这东西一缩回去就没有命了我们前几年啊遇到过好几例这种的病人然后病人的家属和病人自己都惊慌失措可是这些病呢我们前几年遇到的这些病呢他都没有学下素有脾他都是心得的病那么心得的病什么原因引起的呢有的是下河捕鱼着凉有的是房事过度有的是房事过度啊之后呢又马上是游泳啊等等的张良所造成的引起一时的肌肉痉挛造成的这种症候
6:49所以这种症候我们医生心里应当有底数他还不是死者我们遇到的那几位病人我们用什么样的方法救治呢实际上点上三根艾条四根艾条一块点燃关元气海穴唉就上到三四十分钟慢慢慢慢的肌肉痉挛就缓解了用药的时候呢就有一些啊这个助阳的散寒的有的人舌苔很厚腻加上一些化石的样子臧结症重症没有提出具体的执法我刚才所说的大唉大剂量的就是多条艾艾条来灸
7:36也不是指的脏结症那是指的单纯的缩阴症或者叫做缩阳症那么对于当结症来说特别是167条这是个巨大的干皮或者是干皮的肿瘤啊肝疼的肿瘤都可能导致这种情况那么病应当是比较重的所以仲景一条说难治一条说不可攻一条说死可见藏结症是一个比较重的症候脏结症放在这里主要是和结胸症相鉴别和心下痞症相鉴别的断节正我们就学完了下面我们就谈体正这也叫心下起正心下痞
8:23它是一个自觉症状它是以心下胀满堵塞不通新下棋是新霞障碍有所不同的一个自觉我们就把它叫做心下体正如果一个症候呢他在他的病程中可能会见到新下皮这个时候呢我们就不把它叫做脾症只不过这个性价比是在某一个症候中的病程中可能出现的一个见证所以这种症候我们不把它叫做心下痞证比方说我们在前面学过的桂枝人参汤蒸它是理虚寒的下痢又兼有表症的发热重型化
9:14它叫做邪热而立因为脾虚寒的夏利它有脾阳虚脾气虚运化失司升降紊乱寒湿内凝寒湿凝滞之后呢使中焦气机不畅可以兼见心下体应我们没有把它归属于脾症的范畴是因为那个心下痞硬在桂枝人参汤证中仅仅是可能出现的先正而不是他的主症所以这个概念我们应当清楚我们在学太阳蓄水证的时候提到过云彩的适应症那五苓散证是患有表邪内有蓄水水渠下焦膀胱气化不利
9:58下面有小便少上面口渴消渴烦渴渴欲饮水因为膀胱气化不利水液不能再排下跳不利水斜上立然后组织中焦气机可能兼见性价比尽管后世有人把它叫做水体但是我们仍然6850反正叫做心下体正原因就是诊断五苓散证主要是小便不利小便少口渴消渴烦渴可以饮水而不是因为有性价比我们才诊断五零反正所以这个概念基本明确了我们下面讲体证的时候我们就知道他们必须是以新下皮为主症的一组症候
10:48先看151条卖福尔几而腹下肢尽繁入理这作皮暗之自软氮气皮尔这个炉子我在这里读软字为什么读软字它实际上就是个软字这三个字是一个字最古的时候呢是这么写后来呢改成繁体字是这么写现在就是这样来写好这个关系我们搞清楚这两个字是一个字这个虚字既可以写儿字底下一个大字这两个字可以互写我们接着加偏旁这两个字又是一个字我们现在改偏旁这个字
12:28把偏旁有三点水改成个车字这两个字是一个字那么现在我们就明白了吗这个写成这个儒字为什么可以是同一软分呢就是这样变变化而来的暗之自然但气皮儿线下体它只是一个契机的优质它只是一个契机的音质它不是有形之邪的组织所以他和结胸症不同结胸症是心下痛按之适应在这是说暗之自然只不过是气机的体色气机的优质罢了这是讲性下体的特征和结胸症相比较的
13:18我们搬回来看它的成因脉浮而紧这是太阳伤寒而腹下肢以反而用了下法仅反入理这个仅反入理是指的邪气入里了啊邪气入理就形成了性价比我们现在在和第72页131条相联系72页131条说病发育阳而反夏至热入阴则结凶并发于阴而反夏之则作皮也这个阴阳怎么来解释我们在前面那次课讲131条的说按照传统作家的说法并发于阳是发于太阳并发于阴是发于太阳之外的理李政有可下的
14:23有不可下的所以理政不可下的症候物下就可能造造成心下痞证我们当时也说了和引用了第七条发热恶寒者发于阳也无热恶寒者发于阴也也有人把那个阴和阳解释称三阴三阳结成太阳少阴解释称伤寒中风所以对阴阳的确切的含义的解释可以说是众说纷纭莫一是从如果我们把151条所说的脉浮而紧而复下至紧反入理则作皮是指的太阳伤寒表示正再看131条并发于阳
15:16那就应当是指的太阳中风太阳中风症物下热入就做节胸病发于阴那就应当是指的太阳伤寒太阳伤寒症物下就会造成性价比所以如果是说研究伤寒论研究它的文字的话我们可以这样抠以151条反正131条的那个病发于阴就是并发育太阳伤寒啊这是一种研究伤寒的纯做文字的研究的一种方法但是在临床上我们没有必要这么做你只要有这个症候我们就用这个方子的治疗
15:56就用这个方子治疗至于这个症候到底是并发于礼物下而来的呢还是病发于太阳伤寒物下而来的呢关系都不大我们的人体这属于上这属于下这属于中中间这个区域我们把它叫做半上半下人体心火的下焦渗水的上泵要通过冲胶胃气的降浊脾气的升清要通过中焦肺气的速降肝气的升发要通过中焦所以中间这个部位是人体阴阳气血水火气机升降的枢纽中焦是人体阴阳气血水火气机升降的枢纽
17:37而且中焦卫气对人体阴阳气血水火气机七七的升降有主动的调节和控制作用中焦胃气对人体阴阳气血水火气机的升降有主动调节控制作用这个作用叫做胃气的涡旋作用这个作用叫做胃气的斡旋作用我选这个词我们今天在报纸上经常经常看到是外交中常用的如果两个国家之间发生了什么贸易的纠纷然后常常会有另外一个国家的总统在这两个国家都有一定威望的那么它在今天访问这个国家
19:22明天访问那个国家在中间进行协调实际所以涡旋就是一种协调作用你别看中焦胃的降浊脾的升清它不单纯是对消化系统机能的一种影响它对全身气机的升和降都有调节和控制作用这个作用就叫做胃气的斡旋作用好首先我们明白了宗教是人体的一个书籍是人体的一个枢纽什么枢纽呢是半上半下去枢纽叫做半相半上半下之书调节半上半下之书的主要是依赖未去别看胃气的降浊
20:09只是把饮食物让它通春下行实际上为其降浊的这个功能对全身气的升降都有调节和促进作用你看那个胃气上逆的恶心呕吐的人手脚也冰凉了全身脏腑机能也混乱了所以到了血因病开我们会提到这个少阴病手足厥冷嗯处理是逆反啊加内气心或受邪气的干扰或者是单独的胃气虚或者单独的受邪气的干扰或者是两个因素都存在大胃气虚或受邪气的干扰使中焦斡旋14收鸡不利
21:30则气庸之于中焦而诚心下体所以心下体就是这么形成尽管病人感到胃脘部堵塞胀满不通医生要用手按压他的上腹部的话仍然是柔软的为什么呢因为它仅仅是气的庸置而没有有形之血的组织所以伤寒论的151条说暗之自然氮气皮尔下面我们就看线下体的具体的分类和政治第一个看154条鲜虾皮安之软其外观上服者大黄黄连泻心汤主之有心下体应有心下痞满这样的一个自觉症状
22:43医生自然要用触诊的方法揉按压他的上腹部一按按之是柔软的这显然是气肌的溶脂寻求这种气机的优质的定金其脉关上服关脉是后松焦的这个福没有雾寒没有发热没有头像降痛所以它不是主表还是主热这种灼热的浮脉我们已经说过多次了请取记得重案华硕有力是因为热肾鼓动气血气盛血瘀血管扩张所造成的这又是浮脉主热我们第几次遇到了啊小鲜用汤正卖胡华现在是大黄黄连泻心汤
23:34证官上浮寸脉尺脉都不服提示热在中焦这是无形邪热流绕中焦无形血热缭绕上交的是虚寒症无形邪热流绕中焦使中焦涡旋湿丝书籍不利而形成了新下批这个性价比后11家把它叫做热皮这是纯粹是由于邪气干扰所造成的治疗用大黄黄连泻心汤泻热削皮为什么叫泻心汤黄帝内经有一句话叫做中满者泻之于内所以这个屑不是指的通大便中满者泻之于内气机通至在公交公交上满
24:44那你就给他在里头空就可以了所以把它叫做泻心汤这个心不是指的心脏而是指的心下指的未完不大黄黄连泻心汤只有两个药蛋黄二两黄连一两大家一想既然是无形的热流绕中焦暗至心下软为什么还用蛋黄啊蛋黄是清热泻食的呀他用蛋黄在服用方法上就采取了一种特殊的服用方法上二味以麻沸汤二生自知须臾小句子分文在普麻沸汤是什么我们讲义上注是滚开的沸水
25:31可是我仔细琢磨这个话好像有点重复门一开进来一个男小伙子大家都笑了啊你说滚开的沸水沸水就是开的啊滚开的沸水难道还有冰凉的废水吗那是凉开水但我觉得这个词有点别扭我们要改的话就改成正开的水或者正沸腾的水这就说得更明确了睁开的水啊正沸腾的水为什么把它叫麻沸汤因为正在沸腾的水水面上有许多小气泡所以就把它把它叫做麻沸汤也实际上就是用开水来浸泡
26:15二生四肢来浸泡泡多长时间呢虚域泡不要太长的时间实际上最起码得泡五到十分钟不过你再泡的时间长它水温降低了他也提取不出其他的更多的有效成分我们临床泡十分钟就可以了分温再服所以上面的量是两次治疗量为什么要这么做这样做的目的是取代华的寒凉之气来清中焦不行之热我们是取蛋黄清热的作用淡黄气寒苦涩味苦苦是泻下的寒是清热的取其寒凉之气
27:28以清中焦无形之热博其苦泄之位不取他这个后味薄其苦涩之味以防直下肠胃这就是虽然用了代糖但是用蛋黄目的在于亲热而不在且家在服用方法上就用开水快的话就可以了确实有人做过这样的实验用开水浸泡五分钟你再泡的时间长了那也还是这样啊五分钟十分钟就可以了再泡15分钟准备降低了它其他的线下成分它也不是不它有很好的清微热的作用还有很好的解酒的作用
28:26这个我们学校有个韩国同学韩国同学特别特别的爱特别所以在韩国呢他那个白酒里头都兑上水因为怕喝酒多了之后呢就被醉了醉了就容易惹事所以韩国通行的这个酒啊就在白酒瓶背上去你喝韩国那个白酒是一点一点都不好啊尽管我不喝酒我喝他那个对称的酒喝所以韩国同学来到中国之后有不兑水的酒那简直他这个菜好和中国的品牌好了所以每次喝都喝醉了喝醉了忽悠我怎么办呢
29:01泡大黄喝解酒是他们的一个范围再还这个样子煮十到15分钟线下作用最好持续加温在100度左右十到15分钟线下作用最好你如果持续加温煮到半个小时以上气象作用不仅不提高钙化中的鞣酸被提取出来的鞣酸它是止泻的气压作用就很差了过去我是一个感到结实的病人我那个方子没有先打发后下药方也没有单包开他感到结石发作我用的大柴胡汤加减蛋黄开始用十克
29:46他平素就大便干燥所以说我这个大便没有反应没有卸下我就用到15克哎他说还没有反应我就用到20克他说这次呢大便就拉了一次后来还是干的我就用到30克居然还没有公布他的大便我突然意识到我说我就问他你这个药是药房煮的呀还是你自己煮的说我自己煮的我说你怎么煮的呢药在一块煮我说你住多长时间他们说了这个药煮的时间越长效果越好我每服药第一次都煮一个小时
30:18第二次都煮半个小时怨不得怎么30克大黄还不咽下肉串都提取出来了还是白色长了所以我后来告诉你这个药绝对不能煮这么长时间啊我说其他药煮半个小时煮到15分钟或20分钟的时候盖皇后下这次我用的十克蛋黄就让他拉了一天啊所以可见代黄中的有效成分你想让他干什么主要的时间上要区别开所以我很奇怪用了30克蛋黄了怎么能不写下呢原来他第一遍就煮一个小时
30:58这人大方黄联系你呢第764条伤寒大下后不发案先下皮不寒者表未结缘不可公平当先解表表姐奶可供脾解表一桂枝汤公脾大黄黄连泻心汤这是一个热血的病人又兼有表症新家庭是热血物寒是有表彰我们说点正监理时应当先接两后宫里心想体正是无形血热流脑中焦对于热体来说他还不会用美食啊它它不算理石但是他这个领证呢需要用大黄黄连接近他尽管我们在吃这个方子的时候
31:51用开水浸泡取代房的现象作用但它毕竟是一个公理培养用人买房就把证据撤下去体内所以在这种情况下一定要先接表透支体接着用什么方的呢不能用麻黄汤用桂枝汤就可以了公平呢用大黄黄连泻隐藏这就强调了表正肩热脾的先接表后功力下面755条天价值而富户含汗出者父子集体参与新下级是热血无形热血流淌中胶干扰了中教的涡旋作用使气机拥至于中焦这个雾寒和汉初是肾阳虚表扬无故
32:49正在看书肾阳虚表扬当然就不足了肾阳虚表扬不糊就会有汗珠肾阳虚表扬不足温煦诗词它就有武汉你怎么知道这个武汉汉就不是表明他们有发热他没有发生他也没有卖钱吗谁知肾阳虚表扬不顾则阳不射阴而出现了叛徒小样不足规矩诗词就出现了怕了对于这种病人来说中焦有孤行之热下面肾阳虚外点有表扬不顾寒热错杂种经用了负责吸引他寒热同志或者是因他寒热同治
33:47数字信心汤由代黄黄连黄芩三个药是清中将无形之热的用附子一枚炮去皮别主取之别主是另外主别主是另外一种另外主取药之蛋黄黄连黄芩这三个药我们今天把它叫做三黄泻心汤以此推测前面的淡化黄连泻心汤似乎应当有黄芩应当有黄芩只不过他在特殊的时候或者是克丢了或者什么原因因为父子心心汤里头带黄黄连黄芩这三个药都有吗所以我们今天市场上就有三黄片
34:50这三个药要清中焦无形之热水上四位切三味与麻沸汤2l四之要清无形之热所以要泡三黄三黄要用开水浸泡而父子呢另外煮煮了之后取药之父子为什么要另外煮呢因为父子这个药他温阳散寒最轻的容易使他嘴唇发麻舌头发麻严重的可以导致呼吸肌麻痹而死亡据说古代的一些毒箭就是用副词就是用乌头做成了琴叶浸泡以后啊来抹在这个箭头上套这个箭头然后射中这个动物之后
35:43那么动物就被麻醉麻醉就昏过去了射中人之后人就会中毒必须在高温下才能被破坏所以我们一般的习惯要是炮附子用十克的话我们煮半个小时就可以了如果你要是用十克以上比方说父子用上30克20克30克我们一定要煮一个小时煮一个小时以上原来我们东直门医院有一个老大夫他特别善于用父子它是治痹症为特长治疗痹症呢它常常用乌头用副词副词一般都是用30克
36:37有时候还用60克他过去用药的时候我跟他超方用30克的时候他让病人一定要煮一个小时要用60克的时候他让病人一定要煮两个小时就说了大夫那我们煮着煮着药汤子给煮干了你想这两个小时要耗好多水啊他说那加凉水啊是加热水啊我们这位老师特别小心谨慎他说一加凉水的话温度一低说你这边要坐上一壶热水啊要加水的话一定是加热水怕这个水液的温度能够降低
37:18所以它特别小心谨慎后来我突然想到一个问题你说这个饺子一个大锅煮饺子要煮上一斤饺子呢五分钟煮熟了要煮上两斤饺子难道我们要煮十分钟吗好像也是五分钟就有煮熟了当然有个前提这锅要足够大我就觉得老师60科的父子不需要煮俩钟头我记得一个钟头也就可以了30克附子你在锅里头煮但60克的不是一个小时也能破坏吗可是我们这个老师脾气很怪我不敢直接这么说
37:59有一天我们一起看病还有一个师兄和我一起实习然后我就给师兄出了个题我说师兄啊你说咱一大锅水煮饺子如果是一斤饺子煮你一般用几分钟啊师兄测认真哎呀我煮饺子一般五分钟咱们捏的饺子五分钟就煮熟了我说这个锅要足够能够盛下两斤饺子的话你几分钟煮熟啊他说诶两斤饺子我有五分钟煮熟所以那位师兄也以为我在咨询煮饺子的事情这老师很聪明听了之后眨巴眨巴眼
38:32二话没说第二天开始开60克附子的时候也让病人煮一个小时主父子的话不管你用多少但是一定要有足够的水煮一个小时就可以了日本日本人他用高压锅来煮父子高压高温20分钟不管有多少都可以了所以父子要专注取之黄芩黄连要另外请泡可以提取大黄中的那个泻下的那些苦味而只取它寒凉之气来清中焦悟性之热父子谢金他是一个很特殊的在主要方法上是一个很特殊的一个方子
39:22所以这点我们一定要掌握应当说父子泻心汤汤所治的这个脾症仍然是热脾而不是寒热脾他只不过是热脾兼有表兼有阳虚啊热脾兼有阳虚所以在治疗上在寒热并用这个关于心下痞证呃我们今天这个不可能擦完但是我想呢149条以后讲的是半夏泻心汤证生姜泻心汤证和甘草泻心汤证那么这三个新菌汤症呢他们的病机相雷同都是胃气虚又伴有邪气的干扰他们的病机相雷同
40:17都是胃气虚又伴有邪气的干扰泻心汤证呢是伴有痰邪的干扰生姜泻心汤证呢是伴有水邪的干扰心心汤证呢是伴有外来克热的干扰他们的临床症候呢都有中焦气机优质的鲜虾脾胃主症同时呢又有胃热气逆的胃气上逆的表现和呕吐或者肝爱石秀或者干呕心反复的安同时又有脾寒气象的表现常明显立症状表现雷同并机相接近所以当我们下次课要学习这三个方阵的时候我希望大家能够事先预习一下
41:04一我们讲的时候大家对他的病机对它的适应症对他们三个方程之间的鉴别能够容易掌握由于时间关系我们今天的课就到这里下课谢谢大家
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