46阳明发黄证、血热证、阳明病辨证
文献参考 · 郝万山BV1ar4y1U77s · 第 46/70 讲 · 46 分钟 · 2021-12-21这一讲不是倪师原课，是 郝万山 的同题讲解（课程：伤寒论）， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
伤寒论（ 郝万山 北京中医药大学 70讲全）
逐字稿 （49 段）
0:11啊东汉末年著名医学家张仲景勤求古训博采众方系统总结汉代以前的医学成就结合自己的医疗实践撰写出了伤寒杂病论艺术该书荣理法方药于一体奠定了中医辨证论治的理论基础被后世誉为方书之祖张仲景也被尊称为医圣唐宋以后伤寒杂病论分为了伤寒论和金匮要略两部书大家好我们上课我们上次课主要讲的是阳明湿热发黄症阳明湿热发黄症是阳明之热和太阴之湿相合
1:38郁结在体内以后所造成的发黄上节课的最后我们谈到了治疗阳明湿热发黄所用的基本方式阴沉蒿汤我们也提到了阴沉蒿汤这张方子在临床使用的时候首先要注意这三个药药同时用如果说不用大黄它的利胆催黄利胆催胆退黄的效果就会比较差我们也提到了要用阴沉泡汤治疗湿热发黄的话那么应当连续用药一直用到黄疸消退如果说黄疸没有完全消退你就中途停药的话
2:19容易造成病情的反复黄疸的反票我们接着往下看第260条伤寒七八日深黄入居紫色小便不利夫微满者阴沉蒿汤主之外感病七八天的时候出现了深黄如橘紫色病情发生了新的变化小便不利是湿不得泻腹微满是湿热庸置气机腹部气机不畅所以这些症状的病机我们在上次课都谈到了我们刚才说湿热发黄用阴沉蒿汤来治疗这三个药阴沉之子带黄必须联合用如果在治疗的过程中
3:17湿热黄疸没有完全退干净可是毕竟因为你有大黄吗病人一天大便在三次以上要是一次要是两次他可以忍受要是三次以上他不能忍受他说大夫我吃你的药这个老拉稀然后拉的我都没劲儿了可是湿热发黄的质量又不能够间断你把这个阴沉蒿汤方中的这个蛋黄去掉以后又影响力胆催胆退黄这个时候怎么办也就是说湿热黄疸未退中气已经有所不足大便一天三次以上这个时候再用阴沉蒿汤这张方子就感到有点不大合适了
4:04重金给我们提供了另外一个方子这就是栀子柏皮汤原文261条伤寒深黄发热栀子柏皮汤煮制从原文来看有深黄有发热这就是湿热发黄的两个主要症状没有进一步提出栀子柏皮汤在什么情况下用在什么情况下用呢我的体会就是湿热未退中气与虚再用阴沉蒿汤不大合适了因为一陈蒿汤中有大黄那你就换用栀子柏皮汤就可以了栀子柏皮汤这张方子由质子和黄柏这两个药清热利湿退黄
4:49很有意思的是它加了一味甘草来和中护正和中互症来治疗湿热未退中气不足的大便偏唐伯的这种症候这样就保证了清热利湿退黄的这个治法这个用药继续进行也保证了保护中气的而使这个腹泻或者便糖能够减轻的这样一个效果如果湿热发黄的病程中病人得感冒了我们前面说过治疗湿热发黄中途不能够停药世上没有退病人又得了感冒你说这个时候再接着用阴沉蒿汤
5:45把阴沉蒿汤中有蛋黄不是表证监理证不能够先公理吗所以这个时候也是不好办张仲景也为我们提供了这方子那就是麻黄连窑赤小豆汤它是治疗湿热未退又兼有表症不适合用阴沉蒿汤的时候改用麻黄连羊吃小豆汤看原文262条伤寒瘀热在里深壁黄这个定金和阴沉蒿汤适应症中的湿热发黄的定金完全一样的为什么要用麻黄连羊吃小豆汤呢因为它兼有表症啊因为它兼有表症
6:28连爻就是连翘的根现在连翘根不如药在药房中找不到连翘根所以我们就用连翘来代替因此这个方面现在也把它改成麻黄连翘赤小豆汤这张方子是解表散邪清热出师以退黄的一张很有名的方子治疗里有湿热外有表症在治疗湿热发黄的这个过程中先有表现就换用麻黄连翘赤小豆汤它几乎中断治疗湿热发黄同时又能解表用上两副用上衣服用上两幅用上三副表证解除了让你翻回头来
7:25接着用阴沉蒿汤或者接着用栀子柏皮汤来继续治疗黄疸所以张仲景为我们在临床上用法想得非常周到啊想得非常周到麻黄连翘赤小豆汤里头有麻黄有连翘有杏仁有赤小豆有大枣其中呢生自白皮就是滋树的皮现在资数非常非常少药房也找不到生子白皮那我们临床用这个方子的时候我们用什么药来代替呢如果表征明显的话我们用桑白皮来代替表征明显用桑白皮来代替生姿白皮
8:08如果相对来说表征不特别突突出那么我们就强调治疗湿热发黄那我们就用阴沉号来代替生子白皮因为生姿白皮这个药具有宣肺的作用又有利湿的作用上八位以老水一斗先煮麻黄塞肺去上末那猪药煮取3l去滓分温三服半日附近老水是什么老水就是地面上下雨以后地面上的积水那么既然是用的雨水所以就取它得天阳之气比较多而不来助湿邪不来啊不住水邪是这么一个意思
9:02但是想想我们现在还能用雨水来煮这个药吗空气的污染雨水都是酸性的那么地面上各种农药和重金属离子的污染地面流动的雨水更不能用了所以我们今天就用普通的自来水主要就可以了但是老水这个东西是什么我们应当知道我们注释的时候就住雨水就可以了这样的话关于湿热发黄症我们就谈完了我们不妨再回忆一下湿热发黄症是阳明之热和太阴之湿相合而形成的症候
9:46湿热互结热不得月所以见到但头汗出身无汗其精而还湿热互结湿不得泄所以见到小便不利小便少湿热地阻气机见到福满湿热不化湿热互结津液不化见到科因水浆湿热互结遇热扰心见到心中懊恼最主要的是湿热互结拥恶气机影响了肝胆的疏泄使胆汁不能按照常规的道路来排泄逆流入血泛溢肌肤而发为深黄或者说湿热中足迫使脾色外露而发为神华因为这种发黄是热大于湿
10:38热为阳邪湿为阴邪热大于湿它就属于阳黄是阳黄它就是阳正因此它的黄色是鲜亮的是鲜明的如橘子色在一般情况下我们用阴沉蒿汤来治疗因此蒿汤这三个药联合应用有很好的利胆催胆退黄清热利湿的效果用它来治疗湿热发黄要连续给药一直到黄疸消退不要中途停药对于重症的黄疸病人我们一天要吃四次药也就是两次药如果在用阴沉蒿汤治疗湿热发黄的过程中因为阴沉之子蛋黄这三个药必须联合应用
11:28可能有的病人出现了中气虚的表现大便一天啊大便唐伯一天三次四次以上这个时候我们就改用栀栀子柏皮汤清热利湿退黄建议保护中气如果在治疗湿热发黄的过程中兼有表症我们就改用麻黄连翘赤小豆汤清热利湿退黄建议解表麻黄连翘赤小豆汤今天在临床上应用比较广泛比方说治疗荨麻疹呢唉治疗小儿肾炎呢啊等等这是一个比较好用的方子好阳痿病的湿热发黄我们就谈完了
12:18在湿热发黄的后面有一些和发黄相间别的症候我们打开126页见看259条伤寒发汗已身不为黄所以然者以寒食在理不解故也以为不可下也与寒食中求之这是韩式发话韩式发黄属于阴黄因为寒为阴邪湿为阴邪寒邪和湿邪相合更属于阴邪了所以它属于阴华阴华为什么放到了阳明病篇来讨论这主要是和湿热发黄相间别的因为它都有发黄它的基本病机是寒湿阻遏气机
13:32那么下面就和湿热发黄一样湿热发黄是湿热淤阻气机或者迫使脾之本色外漏或者阻碍肝胆疏泄下面的结果是一样的只不过它的原因不一样对于韩式发黄来说它的颜色应当是灰暗的没有光泽的和湿热发黄的深黄如橘紫色相比较对于这种晦暗没有光泽的颜色属于阴性的颜色所以后世一家就把它叫做阴皇治疗阴皇张仲景259条没有提出具体的用法但他提出了一个原则
14:58就是与寒湿中求知就是在治疗寒湿病的这些方剂中来寻求治疗寒湿发黄的方法和方药既然是发黄我们就要用阴沉如果这个症候是师大的啊师大于寒施大于寒那我们就用阴沉五苓散以历史为主加一位阴沉来催化阴沉五苓散治疗湿热发黄的湿大于寒的症候律师要用五苓散有黄要加治疗黄疸的圣药阴沉这就是阴沉五苓散如果是韩大于湿这个时候我们可以考虑用阴沉理中汤
16:11或者阴沉思蜜糖仲景所说的与寒湿中求知那就是治疗湿病的治疗寒症治疗湿症的这种症候所用的方子去在这些方子中来寻找他195条阳明病脉迟这个脉迟结合后面的症状来看它是中阳不足它是竹阳虚有寒所以在伤寒论中的脉池可以主阴血不足我们在前面曾经谈到过始终持者啊以盈气不足血少故也可以煮中阳气不足我们这里谈的就是阳明病脉吃食难用保否则违反头衔
17:19必小便难随欲作古胆随下之腹满如故所以然者外耻骨也因为他中阳不足食难用饱就是吃饭不能吃饱啊吃饭不能吃饱饱则违反头悬因为中阳不足水谷不化水谷不化这就导致了失意实质中阳不足水谷不化导致了湿邪内郁饮食停滞水谷之诗意上扰心神水谷之诗遇上扰心神就出现了心烦诗与实质组织计机就出现了福满上老青阳就出现了头衔脾虚水谷不别失不得去就出现了小变难
18:52脾虚水谷不不别湿邪不能扣从小便排泄出去就出现了小便的那么饮食失语失智以后同样的道理阻遏气机主卧契机或者迫使脾之本色外漏或者迫使胆汁外溢他当然就可以出现黄疸但这个黄疸是由于失意失治所造成的所以把它叫做古胆我们讲一下那个定定子旁底下个单纯的单和这个胆子是相通的啊所以把它叫做孤胆就是由于饮食停滞阻遏气机所造成的这种黄疸叫孤胆
19:58所以孤胆放在这儿它也是和湿热发黄相鉴别的这种饮食停滞是由于中阳不足运化无力所造成的所以它也属于阴黄再说印花在治疗上也应当用温中的方法化石导致的方法和祛湿的方法来治疗温中化石导致祛湿这样的话关于阳明病篇的发黄症我们就谈完了我们主要所学的是湿热发黄的政治后面提到了韩式发黄这种阴阴黄和孤胆发黄的这种阴黄主要放在这里是和阳明湿热发黄相鉴别的
20:57现在看阳明的血热症阳明病口燥但因素水不易厌者此必六这是阳明经脉血分有热阳明经脉血分有热阳明气氛有热的话热迫津液外液就可以出现咳耳能饮我们在讲白虎加人参汤适应症的时候大方可不解舌上干燥而繁育的饮水树生者那是气氛有热伤津耗液特别明显热迫津液有大汗出所以他口渴而能饮可是现在热带血分热带阴分热一旦入取分一旦入阴分这个热血就是内收内敛
21:57他伤心就不重了啊热心内收内敛伤心好业就不重所以它仅仅是口干燥并不想喝水所以淡欲速水不易咽仅仅是口干燥更何况热带阴分热灾血沸热破这个啊热症阴分的精液啊他甚至是根本就一点也不想喝水由于热带血分热迫血忘形就可能出现别扭为什么出现别扭呢因为阳明经起于鼻子的两旁所以阳明经热迫血妄行的话可能也会出现别扭227条脉浮发热是携带表口干鼻燥是携带阳明经
23:10把万符合发热与口干鼻道联合起来看这是携带阳明精表是携带阳明经脉携带阳明金标可同样可以有发热啊这就是我们以前曾经提到过的那个啊葛根汤的适应证之一杨明金表受限能实提示衙门知府没有造节这是阳明经脉有热热迫血妄行那就可能出现鼻牛太阳有表现可以通过鼻尿而做解阳明有热它不是鼻牛做节它是热破血旺形的一个症状表现这点我们应当区别太阳有表现出现鼻尿
24:07这有啊很有可能是自拗作解的一种变化随着尿血头痛身痛减轻了发烧退了然后这个尿血就会自然解除而阳明经有热出现的鼻尿是热破血旺形的一种病理表现他不是自虐作解216条的热入血室证我们放到少阳病篇最后那个副热入血脂症的时候一块儿讨论237条的阳明蓄血症我们已经在阳明实证那一篇里面讨论过了257条是一个自学的条文啊这个条文本身并不太重要
25:04还有258条也是个自学的条文这样的话关于阳明辩证的这部分内容我们就谈完了下面我们看阳明病的辨证论治的辩证啊看阳明病的辩证变中风变中寒阳病病若能实名中风不能实名中寒太阳是主表的所以太阳中风和太阳伤寒是以有害和无害来区分杨明卫是主理的杨明卫又又受难了腐熟水谷的作用所以阳明中风和阳明中寒是以能食和不能食来分那么所谓中风和伤寒
25:59后世医家认为这里的中风是阳协商阳明这里的伤寒是中阳不足寒邪伤中焦啊中阳不足寒邪伤中焦当然羊协商于中焦的话那是有热有热则消谷善饥所以它能食就把它叫做中风中阳不足啊中阳不足受难复数无权寒邪伤中教它不能食就把它叫做中韩呃不过今天在临床上阳明中中风扬名中韩在临床辩证的时候这两个名词已经不怎么用了啊所以临床意义并不是太多我们读过这一条也就可以了
26:57191条阳痿病弱中寒者不能食这是中阳不孕受纳服务权的表现指中阳不孕受纳无权的表现小便不利这是中阳不足清浊不分的表现中阳不足清浊不分能够分清浊浊者归大肠清者归膀胱小便就会通畅现在小便不利就是尿少这是清浊不分的表现手足已然汗出这个既然汗出不是热破今夜外月而是中阳不足阳不射阴中阳不足阳不摄阴中阳不足阳副射阴可以见到手足汗出如流水不断
28:02阳明胃热盛逼迫金眼万叶也可以见到手足汗出如流水不断这两者在临床症状上就汗出手脚汗出来说怎么鉴别手脚出汗是出热汗的我们说那是阳明燥热内盛手脚出汗是出冷汗的那我们说这是中阳不足阳不摄阴出冷汗的你摸上去这汗都是凉的出热汗了你摸上去手是热的这一作顾家顾家是个正后名称我们检验上的注解是因胃中虚冷水谷不消而接机的病患其特征为大殿出应后唐
28:58大殿出营后唐就叫顾家而现在小编不利手脚出冷汗这是将要还有不能实这是将要做固甲的前驱症状啊这是要做护甲的前驱症状必大便初硬后唐大便初硬后溏的病机我们以前谈到过因为中阳不足水湿不运大殿本应当是西塘的中阳不足水湿不硬清浊不分那大便肯定是西藏的可是呢中阳不足运化无力啊运化无力失着在肠道停滞过久失着在肠道停滞过久出头从阳明造化出头从阳明造化
30:14因此它是出头硬是出境后唐正是中阳不足的一种表现张仲景进一步解释出现大便出营后唐的这种病机是所以然者以胃中虚冷虚冷水谷不别过也之所以出现这种情况是因为胃中虚寒被重虚寒然后水谷不运水谷不别这就造成了这种大便初硬后唐的现象197条大家自己学226条也属于自学的条文因为我们作为一个本科的同学第一呢留下条文让大家自己看243条是一个一级重点
31:14所谓一级重点就是我们要求背诵的那个112条原文之一事故遇欧属阳明也无助于汤主之德汤反聚者属上交也阳明是主受纳水谷的水尸骨玉欧当然属于阳明那么它属于阳明的什么症候呢属于阳明未加虚寒受纳无权阳明未加虚寒受难无权可是我们以前曾经谈到过随吃随吐谓之热啊随时随处为之热朝食暮吐暮食朝吐为知寒为什么说随时随处为之热呀因为火性极凡是有火热的症候
32:11这个症状都比较急迫你看那个火热的夏利里脊啊突然有变异的时候不管你是在上课还是在听课赶快就放下手头的任何活动啊必须去卫生间这是里脊的一种表现这就是火呀活性极吗所以如果是胃热的呕吐常常是随吃随吐为制热胃寒的呕吐呢是朝食暮吐暮食朝吐早晨吃的油饼晚上吐出一口来哎还是那个早晨吃的油饼并没有向下消化晚上吃的包子第二天早晨吐出一口来
32:47还是那个包子当然是嚼碎的包子了啊还没有消化这就属于胃寒可是现在是尸骨育欧那你说寒那是热呀那是不是随时随处为之热的表现呀应当注意这是尸骨想吐而没有吐出来只为加虚寒受纳欧全的表现是用乌龟鱼汤来温胃降逆止呕分位降低之后不至于他这张方子是温胃降逆止呕的很好的一张方子它的药物组成是吴江大人这个我们学校有一个同学就叫吴江我是给一个班同学上课的时候啊
33:36我说吴江大人全班哄堂大笑我不知道他们在笑什么他说老师我们这一笑就把这个方子就记住了我们班有个同学就叫吴江无视无助于将是生姜不过我们那个同学那个姜子是江河到江啊大是大早人是人参乌茱萸和生姜正是温胃散寒降逆止呕的一对药大到和人参是补中气的它是治疗胃寒受纳无权事故一欧的一张很好的房子德汤反聚者属上交也因为它毕竟是尸骨与欧啊没准是那个随时随吐胃之热呢
34:20所以给它用完汤子以后有时候怕辩证不准确结果他吃完无助于仓以后呢症状反而加重了那么这说明你辩证没有太准确它也有可能是上焦有热所以用上无助于他这样温热的药它反而症状加重了所以对于尸骨玉欧这个症状它不是典型的昭示暮土木是朝土的胃寒他也不是典型的随时随从未知热的胃热所以你在判断的时候应当综合脉全身的脉全身的症候综合脉象综合舌开来辩证准确
34:59所以这条为什么又要和胃热相鉴别呢就是因为它有尸骨预呕的这个表现有可能也是上焦有热关于乌猪鱼汤我们在阳在少阴病篇还会提到在厥阴病篇也会提到到时候我们会和阳明病篇的243条联系起来学习下面看第四节的第二部分内容变虚证和实证夫实则甘与虚则正生正生者重于也直视甘于传闻者死下利者也死这里是讲时政容易见到甘雨或者说甘雨多见于实证而正声呢多见于虚症
35:56正生者重云也是他的自助居郑重郑重我们今天的郑重郑重意思是一样的所谓正声是指的这个人语言重复声音低微反反复复就是那么一句话这是一个正气虚衰心神失养的一种表现正气虚衰心神失养的一种表现所以正生属于虚症只是沾于传闻者死夏利者也死直视是肝肾阴伤目经失养的表现我们在前面已经提到过这个症状肝肾阴伤木精湿痒的表现甘雨是阳明燥热内盛阳明燥热内盛
36:46传闻是废气上托废气上托下啊这样一个症候执事是肝肾阴伤传闻是肺气上托又有沾雨这样的邪气盛正衰挟持水预后不良正衰挟持以后不良如果出现了夏利这是中气衰败啊中气衰败当然愈后也不良所以说夏利者也死这条告诉我们或者说我们应当记住的是郑生建议虚正甘于见于实证下面看211条发汗作若重犯汉者王其阳战役卖短者死卖自和者不不死这里所说的甘雨
37:48有的专家认为是个虚症啊是个虚症看原文的释义炎胃病梳理热食症症见粘于多有邪热炽盛扰乱心神所知本条战役则属于虚症由于捍卫新职业必得阳气蒸腾湿化而使出发汗过多阴液走泄阳气外亡导致心气散乱神明污浊不发沾雨这这是张月书虚症的一种表现对于这样的虚症他的预后怎么样呢卖短者死所谓脉短是上不及寸下不达官这是真银号商卖到不能充盈的表现真银号商卖到不能充盈的表现
38:44所以预后不良卖字和提示的病情仍有生机所以预后还好当然对于这一条呢朱家也有不同的看法有的人认为这是正栓写实认为这个战役也属于实证这两种不同的见解我们讲义上都提到了供大家参考后面三条原文201245246都属于自学的原文大家结合讲义上的注释看一看就可以了我们讲义阳明病篇的最后一条196条嗯阳明病法多汗这句话我在前面曾经重复过多少次
39:41我们在这里才遇到阳明病理应当多汗因为阳明病主要是理热食的症候理热里是逼迫金液外液当然就是多汗的了所以阳明理热理时症以多汗为主要特征凡无害其身如重新皮中壮者自以九虚故也为什么阳病热症阳病时症反而没有汗呢只因为今夜已伤汗出无缘今夜以商化缘不足汉初无缘今夜以上化缘不足汗出无缘所以才导致没有汗出汗本身是为了散热现在没有汗这个热就散不出去
40:33热欲在基辅就出现了如重新集中状实际上就是皮下有一走感蚂蚁的鱼啊皮下有一走感这是由于热液肌肤所造成的一种异常感觉遇到这种情况这种情况呢没有害你千万不要再去发汗你应该用养阴生津清热的方法来治疗这给我们提供了在临床上遇到皮肤油易走感的时候我们看看它是不是阴虚是我们是有热遇肌肤而不得外达阳明病是应当多汗的那么阳明乌汉建于什么症候呢
41:31一个是阳明无汉见于寒邪必于阳明经表还记得吗葛根腹肠表扬名圆圆面赤额头痛发热恶寒身无汗目痛鼻干卧不宁对于阳明病来说阳明经表被寒邪所伤阳明经的阳气被誉可以是无害的阳明无害可以建议阳明的湿热发黄症那是湿热互结热乎的外月是阳明病但是湿热互结热不得外月可以无憾有的可以见到弹头汗出有的呢连头上也没有汗阳明无汉的第三个症状就是热盛金商
42:19汉初无缘也就是我们现在讲的196条热盛津伤害处无源所以热议肌肤建造了身上痒或者说深入重型皮中状这是阳明出现无害的三种情况我们在临床上应当注意这样的话阳明病篇的内容我们都就都谈完了我们学习阳明病主要学他热症和实症热胀热在上焦的我们用栀子豉汤清宣预热热在中焦的我们用白虎汤来心寒灼热或者用白虎加人参汤心寒灼热建议益气生津下焦和水相结
43:06又伴有下焦阴伤的我们用猪苓汤来清热育阴递水当阳明之热和阳明热盛伤津经商化燥阴造成实而出现阳明腐蚀症的时候如果阳明腐蚀症是因为热盛为主的我们用调味成器有腐蚀正辅系不通为主的我们用小程序也没有腐蚀正热也胜福气也不通的我们就用大成绩当阳明胃热盛而脾阴虚脾不能够把精液滑入胃肠道出现了小便数多大便硬结我们把它叫做脾胃症治疗用麻子仁丸资金润燥润下
43:56如果是在一个外感病的病程中在治疗的过程中伤害人体的津液精枯便捷在这种情况下没有全身没有全身的毒热症状只是大便到肛门想接二接不出来的时候我们可以用b间方来导电来通便当阳明之热和阳明久有的淤血相合的时候我们把它叫做阳明蓄血症这属于阳明实证的范畴它的临床特征是其人希望使遂应反义解七色必黑我们可以根据具体情况在伤寒论中用到抵挡它
44:41那么我们根据情况也可以考虑用抵挡它阳明实证也是我们学习的重点阳明辨证我们主要重点学的湿热发黄阳明之热和太阴之湿相合湿热一族体内不得外越不得下泻阻碍肝胆疏泄导致了发黄在一般情况下我们用阴沉蒿汤如果在治疗湿热发黄的过程中使未遂而中气已经不足的时候我们改用栀子柏皮汤如果在湿热发黄的过程中兼有表症我们又改用麻黄连翘赤小豆汤表证解除了之后
45:22湿热发黄还没有完全好我们再赶回来用阴沉蒿汤或者栀子白皮汤这样的话阳明病的核心内容就是这么多似乎又是那句话历历在目如数家珍好了阳明病我们就讲完了我们下次课讲少阳病今天的课就到这里谢谢大家
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