54辨太阴病证并治（1）
文献参考 · 郝万山BV1ar4y1U77s · 第 54/70 讲 · 42 分钟 · 2021-12-21这一讲不是倪师原课，是 郝万山 的同题讲解（课程：伤寒论）， 本站只作文献参考引用，不并入《天纪》《地纪》《人纪》三纪模块。
伤寒论（ 郝万山 北京中医药大学 70讲全）
逐字稿 （42 段）
0:00嗯同学们好我们上课前一段时间我们讲完了讲完了三阳病的辨证论治我们在讲少阳病的时候曾经提到过少阳是个小阳是个弱阳如果邵阳抗血不利邪气就有可能从阳入阴从邵阳而传入太阴所以下面我们就讲太阴病太阴病是印证的初期阶段我们在讲原文之前先对太阴病的大概情况做一个介绍我们把它叫做概说太阴病的病变部位主要涉及到了脾经就是足太阴脾经涉及到了脾脏
0:49我们说三阳病涉及到脏腑的时候我们讲的是太阳膀胱府阳明胃肠府少阳胆腑3焦府三阳病涉及到的内脏都是辅政三阴病涉及到的内脏的病都叫脏症因为三阴经脉和五脏相联系另外在太阴病篇还涉及到四肢被风寒邪气所伤的症候伤寒论把它叫做太阴中风由于脾主四肢所以我们在太阴病的病位上把四肢也列在了这里可见太阴病涉及到脾经涉及到脾脏涉及到四肢这就是太阴病的病变部位
1:36关于太阴病的成因也有两个方面一个方面是外含直重太阴直种这个词我们在讲伤寒概论的时候曾经提到过就是外邪不经过三阳直接侵犯三阴之脏你看还不是经直接侵犯三阴之脏而发病的我们就把它叫做植中之所以发生之重是和内脏阳气素虚有关由于内脏阳气虚所以就可以使外邪直接侵犯三音而这种症候我们也说过病情一般比较重尤其是少阴之众那就更重一些对于太阴之众来说
2:29它只不过是涉及到啊外含直接伤脾阳起病就出现了腹痛腹满和腹泻的这种临床表现这是太阴病成因的一个方面外含植种太阴第二种情况是斜由他经传来美静的邪气容易传太阴首先是太阳病太阳之邪可传太阴当然有的是自然传经入理的也有的是物质以后伤了太阴的脾阳伤了太阴的脾气然后太阳表现入里的像我们一会儿要提到的太阴病篇说本太阳病一犯下之因而不满时痛
3:30者属太阴也那就是一个原本是个太阳病误用下法以后出现了腹满时痛这就是太阳之邪物质以后斜传太阴的例子第二种情况是少阳之邪可传太阴我们说邵阳是个小阳是个弱阳少阳阳气抗邪不利邪气就有可能由阳入阴由邵阳而传入太阴在难经里在金匮要略里都有这样的话也是大家非常熟悉的见肝之病知肝传脾当先实脾我们这里虽然不是肝病而是少阳胆病同样胆病也容易影响脾
4:30虽然在伤寒论的原文中没有一条直接表述邵阳之邪不结内传太阴的这样的例子但是治疗少阳病的主方小柴胡汤里有人参甘草大枣三个补气的药三个健脾的药就提示了少阳病容易传太阴所以在治疗少阳病的时候要先补太阴脾气防止邵阳之邪内传写有他经传来的主要是这么两种情况当然还有一种情况那就是阳明卸下过度杨明理热理时证本应当用泻下的方法如果卸下过度
5:33结果导致脾阳脾气被伤阳明的湿热邪气排出了体外随后表现了一个夏利估值浮浮胀满的太阴脾虚的症候这虽然在伤寒论中没有原文做支持可是在临床上是存在的我们在讲概论的关于六经辨证那个问题的时候我们讲到了太阴和阳明之间的关系的时候就曾经讲到过这个问题说太阴之邪当害阴阳气恢复以后脏了些环辅因病出阳胎阴病可以出阳名而阳明过用下法以后阳明燥热随去
6:23伤了脾阳脾气那就可以转成为太阴病但是这种情况就是伤寒论原文里头没有具体的条文所以我用一个啊虚线来表示太阴的生理首先我们谈一谈足太阴脾经从足走腹正因为他从走啊从足走腹所以我们说脾主大夫凡是腹部的疼痛胀满的症候如果不属于阳明病的话那就都归属于太阴腹部胀满疼痛的症候如果它不属于阳明病那它归属于太阴为什么归属于太阴呢因为太阴经脉行于腹部
7:24当太阴经脉有邪的时候气不利则马血不利则痛所以腹满腹痛只要不属于阳明病那就归属于太阴病足阳明胃经络皮鼠味足太阴脾经络胃属脾由于经络的相互联络再加上脏腑的衣膜相连就沟通了阳明和太阴的表里关系我们在讲阳明病的时候提到了阳明主受难太阴主运化二者捺画相依提到了阳明主造太阴祖师二者造师相继提到了阳明主将太阴主生提到了二者升降相依我们在讲太阴病的时候
8:22也同样要谈谈啊也也要谈太阴和阳明的关系第二点我们谈一谈藏太阴脾脏脾主运化运化什么一个是运化水谷精微一个是运化水湿这是在伤寒论中涉及到太阴病的很重要的一个生理功能当脾阳虚脾气虚的时候运化之丝它就导致了水湿不运痰湿内盛配音脾主升清所以太阴病也出现了升轻功能的失调不能够升清于是乎脾气下限出现了下痢的症候脾寒主同学但是在伤寒论中
9:38伤寒论中的太阴病篇没有涉及到脾不统血的症候所以我们在这里就不再复习关于脾主统血的生理功能森林我们就介绍这么多我们在这里不再谈阳气的问题了那么要不要谈阴气呢从生理的角度来说太阴是主运化的助运运化水谷精微啊运化水液所以它所主管的阴液是量是最大的你想想所有的水谷精微所有的水液都要靠皮索来运化所以他所主管的阴液的量是最大的因此黄帝内经才把它叫做三阴
10:25而少阴呢它是属水的你看少阴肾是主水的它要主藏经但是水液是人体阴液中量仅次于皮所属的水谷精微和水湿所以少阴它所管的阴液的量属于二等因此它是二阴厥阴是主藏血的血是人体阴液中最精华的部分所以厥阴是低音三阴二阴一阴是根据五脏中它主管阴液的量的多少来划分的但是我们这里讲的是伤寒病伤寒是寒邪伤人阳气为主的所以我们在三阳病篇中强调了阳气和寒邪作斗争的这种状况
11:16因为它不是伤阴液为主所以我们在三阴病中不强调它的阴液和邪气之间的关系所以我们就不再谈它的阳气或者阴气的问题了对三阴病来说都是阳气偏虚而阴寒内盛的症候只不过太阴病仅仅是脾阳的虚衰而少阴病呢涉及到心肾阴阳虚衰阳虚就更加严重至于厥阴病的情况更为特殊一些我们到绝阴病篇再谈太阴病的症候特点与分类如果我们用一句话来概括太阴病的症候特点的话
11:58我们可以说太阴病是脾阳虚脾气虚运化失司升降紊乱协同汉化寒湿下注的症候这是我们讲它的主要症候啊太阴病是脾阳虚脾气虚运化失司升降紊乱邪从寒化因为他先本身太阳虚然后外来的邪气呢它就不会化热而化痰结从寒化寒湿下注的症候这是我们从总体角度角度来讲讲太阴病的特点所以太阴病的症候第一点就是太阴脏虚寒症他因脏虚寒症的基本病机也就是我们上面写的这句话
13:46脾阳虚脾气虚运化失司升降紊乱安史下注鉴于我们伤寒论的原文273条277条273条也就是太阴病的提肛症277条是讲到了太阴脏虚寒症的具体的治疗原则因为它是脾阳虚脾气虚所以对于太阴藏血虚寒症来说对于太阴脏虚寒症来说那我们在治疗上就像277条所说当温之应当用温补的方法用什么方子呢一扶是逆背用私利他一类的方子四逆汤一类的方子也就是私密被应当包括哪些方子呢
14:48一会儿我们讲原文的时候再谈第二组症候是太阴经脉受邪经脉是行血气迎阴阳的这是黄帝内经的话行血气迎阴阳所以当太阴经脉受邪的时候经脉气血失和就会出现腹满时痛啊肚子胀肚子一阵阵疼因为气不利则满血不合则痛啊肚子胀肚子疼这个时候用桂枝加芍药汤我不在黑板上写了啊用桂枝加芍药汤来疏通经脉合理缓急你看携带经脉它不再用理中孙俪汤这类的方子
16:09而是用桂枝加芍药汤疏通经脉合理缓解如果气血不和进一步发展到气质写一的程度气滞血瘀的程度那就在桂枝加芍药汤疏通经脉合理缓急的基础上再加一味蛋黄蛋黄量不要用的太多加蛋黄在这干什么呢是为了化瘀止痛啊化瘀止痛也就是说他以经脉受邪之后经脉气血失和的用硅脂加12汤他因经脉气滞血瘀的用桂枝加蛋黄汤桂枝加蛋黄汤就是桂枝加芍药汤再加一味蛋黄
16:54第三个症候是四肢樊城正这个症候在山寒论中也叫太阴中风症他指的是四肢被风寒邪气所伤表现了四肢剧烈的疼痛这个症候没有全身的发热你不能把它归属于阳正他没有发烧你不能把它归属于阳正没有头像降痛你不能说它是太阳病没有额头疼痛你不能说他是阳明病没有头疼目赤偏头疼你不能说他是少阳病四肢是谁做主啊太阴所主又没有全身的发热所以张仲景把四肢被风寒邪气所伤而出现的剧烈疼痛的症候
18:02属于太阴中风应当是最合理的一种分类这种情况用什么方法来治疗啊用桂枝汤来治疗来用桂枝汤来治疗太阴病就这三种症候其中以太阴脏虚寒症对太阴病的主症该说的第五个问题我们谈谈太阴病的预后太阴病的预后有这么三种情况第一种情况斜传少阴太阴脾虚寒压力越来越重因为越拉脾阳越虚脾气越虚最后由单纯的脾阳虚导致了肾阳虚衰最后发展成脾肾两虚就由太阴病传入了少阴
19:00这是一种情况第二种情况是外国扬名什么样的症候可以外国扬名呢薄用的是这个厚薄的薄这个脖子在这里当破字来讲其实太阴之邪可以外扩阳明什么情况下可以外扩阳明呢并不是太阴脏虚寒症啊开始是铺满食痛啊夏利越来越重那么过上几天就成了不大变了不是这个情况而是呢太阴湿浊不化失着在肠道淤积过久以后太阴脾阳也逐渐逐渐恢复了然后湿着不孕日久从阳明造化而出现了大便干燥
20:03这叫太阴外国阳明症不是脏虚寒症外国扬名而是太阴湿浊不化外国扬名这个问题如果我们现在没有理解的话我讲原文的时候我们再进一步讲解第三种情况是太阴病的治郁症什么情况可以自愈两种情况一个是携带四肢末梢的四肢樊腾症一种是携带四肢末梢重经把它叫做太阴中风这个病可以自愈因为邪伤的比较表浅嘛人体的阳气驱邪外出的时候把四肢末梢的风寒邪气驱除出体外
20:55可以自愈还有一种是太阴湿浊内盛湿浊内生当脾阳脾气恢复以后祛除湿浊之气祛除湿浊之邪外泄可以自愈而这种太阴脏虚寒症是不能够自愈的必须治疗我们在讲三阳病的时候没有专门练愈后这一项而讲到三阴症的时候就开始谈愈后了因为三阴症特别是少阴病他有预后不良的问题啊我们就要讲他的预后了这样的话太阴病的大概情况我们就谈完了现在我们就看伤寒论的原文
21:44先看273条打开讲义第154页273条是餐饮病的提纲太阴之为病腹满而吐食不下自利益肾食腹自痛若下之必凶下皆应这一条作为一个太阴病的提纲他以太阴脏虚寒症的临床表现他以太阴脏虚寒症的临床表现来说明太阴病的主要症候是太阴脏虚寒症症状虽多我们可以把它分成两类一类是富满实不相和师傅自从这组症状它提示了脾阳脾气虚运化实施绿化诗词以后就会导致寒湿阻滞
23:46气机不畅所以它既可以有肚子胀也可以有肚子痛但是这种腹满和腹痛它的特点是时轻时重隐隐作痛疼痛也罢干嘛也罢有时候轻有时候重这种疼痛呢只是隐隐作痛绵绵作痛喜温喜爱喜温喜爱这证明他是寒症是虚症得分得按以后胀满和疼痛都可以得到缓解啊德温得暗和缓解我们前面学过后姜半甘参汤证原文是说发汗后腹胀满者后破生姜半夏甘草人参汤主之那是一个虚中夹实的驸马
25:28我们在阳明病篇也学过腹满不减减不足言当下之义父大成系汤那是一个纯实证的福满这三种丰满严格的说他都可以看成是杂病的范畴太阴病也可以看成是杂病的范畴他以脾阳虚脾气虚为主这不就是个杂病吗这三种父母在鉴别上我们前面曾经提到过对时政的不满24小时持续存在这种丰满腹痛而且呢是聚案的丰满不减减不足严伴有腹痛聚案的这是实症上午轻下午重
26:15这符合时轻时重的特点等他下午胀满疼痛重的时候不喜欢按你按压它它更疼你用热水代替物它它也不能够缓解那是虚中夹实那就是我们在后江半干参汤正中所提到的脾气虚运化湿湿水湿内流诗句为痰痰湿阻滞已经有了有形的痰浊阻滞了而在这里仅仅是一个寒湿之气寒湿阻滞仅仅是个寒湿之气所以得温得岸以后寒湿之气得以温运水腹胀减轻了疼痛减轻了因此这是以虚为本啊
27:03以虚问本以虚为主的一个症候这是273条的第一组症候第二组症候to和自利益肾呕吐和夏利是生姜紊乱这是由于脾阳虚脾气虚运化失司升降紊乱所造成的我们应当特别注意的是自利益肾这四个字它包括了一些什么意思首先说他是夏利越来越重如果你不去治疗的话他会越来越重这是自立一身的第一个意思因为越拉脾阳虚脾气虚脾阳脾气越虚呢他就会越拉所以你要不去治疗
28:47是越拉越重这是太阴自立一肾的一个意思第二个意思是说兔和力相比较呕吐更重呢还是下痢更重呢以下痢为重因为他毕竟是太阴病下痢得之于脾呕呕吐则之于胃如果是无助于汤症你看等到少阴病篇的后面有无助于汤症它可以有兔也有下痢无助于汤症的这种吐粒是以呕吐为主那是胃寒为主当然是吐了太阴病的吐粒是以夏利为主因此他说自立一身呕吐和下痢相比较呢
29:45以下痢更为严重一些这正体现这正体现了这是太阴病的特征另外自立一身还有一层意思是其他症状包括腹满而吐食不下食腹自痛这些其他症状都伴随着夏利的加重而减重加重都伴随着夏利的加重而加重腹满而吐食不下时腹自痛这些症状随着夏利的家中脾阳脾气越来越虚当然这些症状也随之加重我讲到这儿的时候一晚班的同学就问我了说老师张仲景当初就那么随意的写了一个自立益肾
30:53他想玩了这么多深刻深刻的意思吗我说他想到没想到我们今天研究的人就尽可能想得宽一些实际上张仲景想到没想到这么多我们也真的不知道反正我写的一篇文章有好多一些同学看完了之后他分析那个意思原来我根本就没有想到的啊所以这种情况是有的这个在古代有一个英国的人给燕国的宰相写了封信写信的过程中呢天逐渐逐渐黑了他就喊那个书童举烛说你把灯给点上
31:32举起来举足他说这句话的同时呢他就在这封信里头就把举出这两个字给写进去了颠簸的宰相宰相啊接到这封信以后读到这儿看看这怎么有个举足什么意思啊高登则下明这是暗示我知行良好的爱民的政策然后好好的治理国家从此燕国就是兴旺发达起来了所以我们在研究古人的著作的时候我们把自定义肾分析了这么多内容很有可能我们是分析的太多了但是我们分析是符合这个病病机的特点
32:18也符合它的临床特征的确实是太阴脏虚寒的压力它是越来越重确实是作为太阴脾病来说呕吐下痢相比较它是下痢比呕吐要重要重而且也确实是随着夏利的加重随着脾阳虚脾气虚的加重而其他不满而作诗不下和充满时痛的这种症状也是越来越重这样一个症候是纯虚寒的你不要看到他有腹满和食腹自痛把它当成一个实症来治疗如果把它当做一个实证用了苦寒泻下的话
32:55比胸下结硬大家想一想胸下结营这个症候类似于我们过去所学过的什么症候啊内脏阳衰阴寒内凝内脏阳衰阴寒内宁不就是类似于我们过去所学过的藏结吗藏竭这个病症衰斜石攻补两难我们在太阳病篇结凶藏结清下体的时候不是提到过吗内脏阳衰阴寒内凝休闲下结硬疼痛和杰胸正相类似正衰挟持工夫两难愈后不良所以对一个太阴脾虚症来说绝对禁用下法太阴的提纲症我们就谈完了
33:44从提纲症这一条我们可以体会到太阴病是以脏虚寒症为主的一组症候那么脏虚寒症怎么治疗我们看第277条自立不可者属太阴以其脏有寒故也当温之一夫四逆悖这个自律我们刚刚已经解释了它的定期是脾阳虚脾气虚运化失司升降紊乱我们再加一句寒湿下注所造成的这个自立的定基就是脾阳虚脾气虚运化失丝生姜紊乱寒湿下注所造成的对于脾阳虚这种夏利的大便的性状是什么呢
34:34大便稀溏他没有发展到下利清谷顽固不化的程度他是大剑西塘因为他命火不衰肾阳不虚自立不可这个不可是一个鉴别诊断第一个除外了热症的夏利除外了热力热力热盛伤津夏利伴有口渴现在不可说明他不是个热性的压力第二个它除外了少阴夏令少阴肾阳虚衰火不暖土腐熟无权可以有下令肾阳虚衰火不暖土腐熟无权但是这种夏利呢他是夏利青谷顽固不化这是少阴下令
36:15我们这里所说的火不暖土不是指的心火而是指的少阴的肾能火使得命火火不难图啊就中医把下焦肾你的阳气比作是一个火把中间呢比成是锅你把粮食和水放进去底下不开火那当然是做不熟饭了所以拉出来的还是不消化的食物上阴下痢是下利清谷顽固不化所以这种夏利的大便的性状和太阴下痢大便稀糖是不同的上映下里还有一个表现就是自立而可就是自立而可一个少阴下利
37:06他也是虚寒症为什么可以有口渴呢那是因为肾阳虚肾阳虚气化实施整个水液代谢是靠肾阳的蒸腾和气化呀肾阳虚气化实施积液不能化生和输不肾阳虚气化失司今也不能化生和书不因此就表现了口渴但是这种口渴毕竟是虚寒的啊它是喜热饮不多银啊喜热饮不多银所以灸三阴病来说自立不可者属太阴自立而渴者属少阴因此277条开头所说的自律不可即除外了热力也除外了虚寒夏利的少阴下令
38:08这样的话重点就可以确定属太阴为什么有下痢呢与其藏有寒骨也因为脾脾阳虚脾气虚太阴有寒水就出现了寒湿下注的夏令那么治疗这种症候怎么办仲景说当温之用温补的方法当文职是讲的治法用温补的方法一幅是逆北顺逆背应当包括哪些方子从山河令原书来看我们很难理解是不是四逆汤通脉四逆汤白通汤这类的方子呀但是太阴脾病应当用理中汤啊所以后世医家说私密肺应当包括李中堂父子
39:02李中汤私密汤这类的房子我们在前面曾经提到过一本书叫做桂林古本伤寒杂病论我们说那是自称是张仲景第46代的啊第46世的孙子张绍祖然后他保留着说是张仲景亲自修改过的第12稿的伤寒杂病论16卷然后他把他传给左圣节左圣节传给罗哲初我这个平行机翼来说是昨圣节在先还是罗哲初在先啊我现在也许就把它颠倒了啊然后刻板运行这就是我们所谓的桂林古本伤寒杂病论
39:44因为这个书啊还是十几年前印的如果现在要到那个书店里头啊或者是古书店里头找也许还可能找得出来古本伤寒杂病论这一条是怎么改的呢他说当温之义父李宗四逆碑那么这么一改那改的非常好那就知道肆虐会包括了李中堂单纯的脾阳虚脾气虚运化之丝寒湿下注的夏利用理中汤就可以了一看自立一肾拉着拉着肾阳有点不足了那李中堂李家父子那么最后简直是不仅是大殿唐伯啊
40:31大便稀溏而且又顽固不化了那完全是脾肾两虚已经有太阴病发展到少阴病了那就直接用私密汤严重的用通脉四逆汤所以一副理中司逆肺就是这样一个意思在其他许多条文中张仲景都是说某某汤主之没说用一类方子为什么在这里说义父李中斯密备呢这是因为太阴下立自立一身拉着拉着就发展到了脾肾两虚所以在用方子上让根据具体情况来灵活变通而不直接固定用某某汤组织
41:16这样的话所以这就提示太阴病容易传少阴也提示你在治疗上应当随证治之好关于太阴病的概括和太阴病的提肛症以及胎阴脏虚寒症的临床表现和执法用方我们就谈完了这节课的时间到了我们下课谢谢大家
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